摘要： 以上海某精神卫生中心内举行的“同舟共‘技’”病友小组为例，探析社会技能训练对住院精神病患者生活质量的影响。通过在介入前后采用生活质量量表（WHOQOL BREF）、阴性症状评定量表（SANS）对实验组和控制组成员进行比较；结果发现：实验组成员接受社会技能训练后，个体人际能力和生活质量有大幅提升，且两项指标均优于控制组。为此建议：首先，对于慢性精神病患的康复需要开展长期的社会技能训练辅导；其次，加强社工、患者家属以及医护人员的合作式治疗；再次，适时让患者融入社会环境，实践社会技能；最后，加强精神健康社工的专业能力与证据为本的研究。
关键词： 社会工作；社会技能训练；慢性精神病患；生活质量
中图分类号：C 916文献标识码：A文章编号：1671623X（2012）05003006
一、引言
精神分裂症常被认为是所有精神疾病中最为严重的一种，是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病，所产生的全面性影响包括精神症状干扰、社会退缩与混乱行为等。身患精神分裂症的患者除了在生理上受到了疾病的痛苦，在心理上也承受着巨大的打击。尽管各类抗精神病药能有效控制患者的精神症状，但是对于他们受损的社会功能及精神残疾却无能为力，这也严重影响着病人的生活质量。近些年，我国部分精神卫生中心与精神病院引入社工，试图在病人心理社会层面的调试能够有所革新。精神健康社会工作的服务包括适应性服务与治疗性服务，前者涉及入院适应、出院适应、社区融入等，目前在国内已有较为广泛的尝试；而后者涉及心理社会层面的治疗，相应专业性程度高、难度大，只有为数不多的精神健康社工在进行探索性努力。本研究即以后者为研究重点，试图探究社会技能训练对于改善慢性精神病院生活质量的成效，以期为精神健康社会工作证据为本的实践积累更多经验。
二、文献回顾
在当今所有应用于精神分裂症患者的心理社会治疗中，社会技能训练（social skill training）是一个高度结构化、且具有明确目标与效果的治疗手段。它是以药物治疗为主体的传统医学治疗模式的有益补充，处理病患受到精神病理症状所影响的心理、社会与生活层面的失能问题。通过社会技能的训练，可以提升患者对自身疾病、症状与服药问题的管理能力；加之在生活技能和人际互动技能方面的学习，为患者提供演练生活角色的机会，使其超越单一的患者角色，尝试拓展更为多元的社会角色与功能。因此，社会技能训练被视为是对住院精神病患者进行康复治疗的有效手段之一。1.社会技能训练自1970年代至今，已有许多研究证实社会技能训练加上低剂量抗精神病药物治疗的治疗模式，能够有效地协助精神病患者学习和发展合适的生活技能，以促进生活质量。学者Pilling[1]和Kopelowicz[2]等人指出，近10年间社会技能训练模式历经了明显的变革，过去治疗者经常仅仅运用行为治疗策略，而且较为重视社交技巧的训练，近年已逐渐扩展了多层面治疗内涵，增加了药物、症状与自我管理等内容。然而，我国学者自1990年以来，应用社会技能训练的范围仍然局限于社交技巧的层面，而且大部分学者直接将Social Skill Training 译为社交技巧训练，范围较为狭隘。
综合国外诸多学者的研究成果，本文认为社会技能是个人影响和操纵他人的行为模式，是和他人产生互动的技能。对精神分裂症患者而言，社会技能障碍是相当显著的病理症状之一，不论患者是否有严重的负性症状，都可能有社会技能的障碍。而社会技能训练源于学习理论，运用各种治疗策略，训练精神疾病患者发展社交技能，并进而改善其精神症状，提高生活质量。因此，社会技能训练是针对无法对社会情境做出适当反应的个人，提供一个重新学习的机会；透过有计划的训练活动，协助个人改善其社会关系。2.社会技能训练在精神分裂症患者中的实践就社会技能训练的治疗效果而言，通过对近20年的相关文献回顾发现：社会技能训练最明显的治疗效益是提升社会适应及社交技巧，半数以上研究显示精神症状改善。各研究所常用的测量指标主要有三类：精神症状方面（精神症状的变化和再发率）、社会功能方面（社会适应、社交技巧的改变）以及生活质量（主、客观生活质量）。目前社会技能训练研究的测量工具中，在精神症状方面仍以BPRS为最多，社会功能方面有整体适应量表GAS、社会适应量表SAS等，生活质量方面包括有QOLS。整体而言，大多研究社会适应和整体功能为社会技能训练的直接效果[1-4]，然而不同研究对于改善精神症状的效果仍有着不一致的结论，这通常由于各研究的研究对象都是病情较为稳定或接受低剂量药物的患者，所以不容易发现明显的改善症状，仅个别研究显示阴性症状有所改善。3.现有社会技能训练在精神分裂症患者研究中的局限首先，我国现有关于社会技能训练的研究多偏向于儿童社会技能的训练以及与社会技能相关的因素探讨。而涉及精神病患者社会技能的研究屈指可数，现有的研究包括：学者卢世臣[5]等人研究社会技能训练对精神病患者社会功能及幸福度的影响，学者崔勇[6]分析了社会技能训练对于精神病患者药物处置的影响，学者李梁[7]探究了社会技能对精神病患者述情障碍的影响，学者杨秋兰[8]研究社会技能训练对精神病患者社会功能的影响。其次，关于精神病患者的生活质量的研究虽然不少，但是将其与社会技能的康复训练相联系在一起的并不多见，对患者生活质量的研究也不够全面。此外，以往所做的研究存在一些缺陷，例如社会技能内涵设计的缺陷、样本同质性较弱、实验设计的限制等。
因此，此次针对住院精神病患者的社会技能训练的成效研究具有较强的现实意义。通过此次研究，我们可以进一步了解目前精神病患者的生活质量，检验社会技能康复训练对患者生活质量的影响程度。
三、研究方法
1.“同舟共‘技’”病友小组的设计架构早在20世纪70年代起，社会性技能训练就被Anthony以及Liberman等应用于精神病人的康复。多年来，国内外学者将社会技能训练的内容逐渐拓展丰富。学者Kopelowicz等人指出，在精神病患领域，社会技能训练的内容可以包括：抗精神病药自我治理、识别病情复发的预兆、应付精神病性症状、整洁与个人卫生、闲暇时的文娱活动、解决人际交流性难题、工作场所的基本准则、寻找职业、重返社区、约会和亲密行为、使性生活安全满意以及进行友好社交会谈等12项。[2]借鉴上述分类中各项内容，根据实用性原则，删去不符合我国慢性精神病患的部分；研究者设计了“同舟共‘技’”病友小组的社会技能辅导方案，用以对上海某精神卫生中心的住院慢性精神病患进行系统训练。其中每项技能的训练方法均有各自的规定要求和操作程序。具体小组设计内容如图1所示。 图1“同舟共‘技’”病友小组的架构设计小组共计10节内容，开始1节，结束1节，中间环节根据“自我管理技能”、“自我肯定技能”、“社会交往技能”和“危机处理技能”，每个主题设计2节内容。2.研究方法的选取本研究采用实验法进行，实验法是在控制条件下对某种心理现象进行观察的一种研究方法。本研究中，研究者采用两个条件相同的组作为实验对象进行对比研究，一组为实验组，另一组为对照组。研究对实验组“同舟共‘技’”病友小组进行干预，以进行社会技能训练的辅导；而对照组则不进行干预，然后将实施小组工作前后状况加以观测和比较，并进行差异显著性检验，以评估社会技能辅导训练对慢性精神病患者的生活质量是否有改善。3.研究对象的选取研究对象从在上海某精神卫生中心住院的慢性精神病患者中筛选，选样的条件为：第一，经医师诊断为精神分裂症患者，且长期住院；第二，经护理人员评估不干扰小组实施；第三，意识清楚，可以与他人沟通者；第四，病患愿意参加；第五，具备中等文化水平。经过医护人员评估及社工面试筛选后，本次研究对象的基本信息如下：实验组8人，4男4女，年龄最大者49岁，最小者19岁，平均年龄32岁，平均住院时间为2年；控制组8人，4男4女，年龄最大者52岁，最小者23岁，平均年龄33岁，平均住院时间为25年。4.研究实施及研究工具研究以治疗性小组为介入手段，选取院内患有精神分裂症的患者组成实验组与控制组，对实验组成员进行社会技能训练小组的开展，为期5周，每周2节，共10节活动。在介入前后，运用量表分别对两组成员进行测量，将测量值进行比较，得出研究结果。本研究使用的工具包括：（1）阴性症状评定量表（SANS），（2）世界卫生组织生活质量量表简表（WHOQOL – BREF）。[10]
四、研究发现与讨论1.研究发现（1）社会技能训练对于精神病患者阴性症状改善的情况研究使用阴性症状评定量表（SANS），通过对实验组和控制组的前后测，得出以下结果（见表1）
从表1可以得出，在进行社会技能训练小组的干预之前，实验组的SANS前测总评综合=1124，控制组的SANS前测总评综合=1201，两者的相关系数sig>005。因此，小组介入治疗前，实验组和控制组的成员在精神分裂症阴性症状上无显著差异，两组成员的总体处于相当水平。通过10节的社会技能训练小组的介入，实验组的SANS评分明显低于小组活动前，且差别具有非常显著性（sig005）。组间比较，小组治疗后实验组的SANS后测总评综合=969，控制组的SANS后测总评综合=1157，实验组病人的SANS 评分明显低于控制组，且差别均具有显著性。综上所述，此次社会技能训练小组的介入治疗对长期住院的精神病患者的阴性症状有改善的作用，且改善程度明显。（2）社会技能训练对于精神病患者生活质量的影响研究使用生活质量量表（QOL），通过对实验组和控制组的前后测，得出以下结果（见表2）表2实验组、控制组的生活质量量表（QOL）状况组别测量维度1维度2维度3维度4总平均值实验组前测22.7519.59.3825.3877.01后测22.9819.839.8825.8878.57控制组前测22.8818.889.525.4576.71后测22.519.459.4525.5576.95
根据表2可以得出，实验组成员在接受社会技能小组介入前的生活质量评定数值的总评综合=7701，而控制组的总评综合=7671，两者的相关系数sig>005。因此，在小组介入治疗前，实验组与控制组在QOL上未呈现显著差异。经过社会技能训练小组的干预治疗后，实验组的生活质量评定数值均明显高于接受小组训练的治疗前，呈现出了显著差异（sig005）。组间比较，经过小组治疗后实验组的QOL后测总评综合=7857，控制组的QOL后测总评综合=7695，实验组病人的QOL 评分明显高于控制组，且均呈现显著差异。因此，表2说明社会技能训练小组的干预治疗对长期住院精神病患者的生活质量有积极影响，可以明显改善其生活质量。2.研究讨论总的看来，在总共进行了10节活动的治疗（训练）过程后，患者的阴性症状、生活质量及康复疗效均有明显改善。通过社会技能训练后，我们可以看到患者在处理各种人际情景时，能较准确地知晓别人的情感、清楚地表达自己的愿望、灵活地应对意外情况及提高实现目标的可能性，这也正是社会技能训练的主要内容。在细微的技能成分中，病人的目光接触、音量、语速、手势方面提高较快；而语调、表情、言语技巧方面变化较慢。尽管我们进行了大量语调练习及表情表达与辨认训练，但仍收效不大，说明这些技能较为复杂，需要长期训练治疗。不过小组辅以适当的文娱活动和积极的奖励，把训练寓教于乐，使得总体治疗效果得到进一步巩固。
通过我们的实践发现，社会技能训练涉及临床工作的层层面面，需要各方面的协调配合，能否取得疗效决定于很多因素，但最主要的还是社工和病人双方的情况。对于社工而言，需要有一定的治疗经验，能够较好地掌握心理治疗技术，尤其是行为治疗技术，有较强的社会交往能力，并对训练工作充满热情。对病人而言，那些年纪轻、动机强、无阳性症状、药物副作用小的患者进步最明显，否则就近步较小甚至无效。同时，既往能力水平较低的病人适合接受行为训练的方法，而既往能力水平较高者接受认知指导即可进步。当然，为了进一步改善治疗效果，应减少小组人数，每小组控制在10人以下，以提高治疗的针对性，增加病人的练习机会。同时，最好采用录像设备，为病人提供生动逼真的反馈指导，这可能比社工的言语反馈效果更好。
五、研究建议
此次小组的介入虽然取得了一定的效果，患者在各个方面均有积极的改善，但个别指标改善有限，且改善效果的稳定性和持续性仍有待研究。本文认为，出现以上问题可能的原因是：首先，基于社会学习理论的社会技能训练需要长期反复的强化训练，而本次小组为期不长，因此，个别指标效果不是非常显著。其次，社会技能训练需要在社会中实践，但是由于病人都是长期住院的患者，生活环境相对封闭，因此，不能充分体现社会技能训练的治疗效果。再次，社会技能训练是要由多方专业人员的协作配合，需要专业的精神医生、护理人员和社工的共同努力，但这次小组仅由社工带领，整个医疗团队介入很少，因此，可能也会影响治疗效果。有鉴于此，本研究提出如下建议。1.开展长期的社会技能训练辅导，以提高住院病人的生活质量社会学习理论表明，此类小组的长期开展将是提高训练效果且保持效果的有效手段。为此，一方面，通过进一步细化社会技能训练的内容，可以将现有的四方面内容延展到更广泛的领域，将小组周期改为每周一次，开展为期三个月的12节小组；另一方面，对患者进行长期的追踪观察测量，通过科学的指标检测，不断更新与改善社会技能训练的内容，相信能够对精神病患者的生活质量以及社会功能恢复产生更为积极的作用。2.加强社工、患者家属以及医护人员的合作式治疗，使康复成效得以巩固在此次研究过程中，社会技能训练小组由社工带领开展，而笔者认为，如若能够在社工、医护人员和家属的共同工作合作下开展社会技能训练，是又一提高治疗效果以及提升患者生活质量的手段。通过各方人员的相互合作，寻找平衡点，为精神病患者提供最优的训练方案，让患者从生理、心理、社会各个层面得到帮助与治疗。而开展社会训练小组的带领者，也并非需要保持一成不变，既可以由社工或者医护人员担任，也可以相互合作担任。相信通过各方加强有效沟通以及合作后，会对提高精神病患者生活质量产生更积极的影响。3.打破封闭的医院环境，适时让患者融入社会环境，实践社会技能适时让患者走进社会，进行实践，也是提高治疗效果的有效途径，而选择更贴近患者真实生活的社区情境为治疗场所是非常合理的一种选择与尝试。长期处于医院等封闭的场所中，对患者的病情会产生消极作用，即使开展了社会技能训练，产生的效果也往往是短期的，而且社会技能需要在社会中才能体现其可行性，在医院等封闭的治疗场所中无法得到实践，难以对患者的内化过程进行强化。因此，走出医院，走进社会，通过实践强化，相信能使得社会技能训练小组的治疗效果更显著。4.建构能力为本的精神健康社工能力模型，强化证据为本研究我国精神健康社会工作尚属起步阶段，社工界在面临发展大好机遇的同时，也面临着两种困境：其一，社会工作者未能提供充分的证据证明其工作的有效性；其二，社会工作者未能显示他们的工作对于社会问题的改善产生什么影响[11]。因此，建构我国精神健康社会工作者的专业能力模型是对当下困境的最好注解方式。此外，现有研究以经验描述居多，实证性的研究偏少，强化证据为本的社会工作研究有利于国际间的对话与交流。在此基础之上，逐步通过与国际经验与本土经验的互动反思，进而寻求能力为本的社会工作发展的实现，最终促进精神健康社会工作的良性发展。
