【关键词】 慢性肾脏病; 研究进展; 综述 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.100 慢性肾脏病(CKD)在我国的患病率呈逐年上升趋势,现代公认CKD是一组进行性发展的慢性非感染性疾病,成为全世界国家必须面临的严重挑战。影响慢性肾脏病进程的因素很多,本文就慢性肾脏病的研究进展做一综述。
1 慢性肾脏病的流行病学特点
慢性肾脏病已成为21世纪人类面临的主要公共健康问题之一。我国流行病学调查显示,20岁以上成年人CKD的患病率在10%左右[1]。有学者研究结果表明,我国某地方慢性肾脏病患病率为13.5%,知晓率为12.5%[2]。
2 慢性肾脏病的可逆性危险因素
2.1 高血压 高血压是加速CKD进展的最重要危险因素。肾脏病变时,肾脏对高血压的调节能力下降,使全身性高血压易传入肾小球内,导致肾小球硬化。动物实验证实,暴露于全身性高血压,更易出现肾脏进行性损害[3]。
2.2 蛋白尿 蛋白尿可以启动与促进肾间质的纤维化,直接参与慢性肾功能衰竭的进展。
2.3 肥胖 肥胖可以通过一系列代谢紊乱和血流动力学机制介导肾脏损害,已成为慢性肾功能衰竭的主要危险因索[4]。
2.4 贫血与促红细胞生成素产生减少 EPO减少以及造血原料的缺乏,使肾性贫血加重。EPO减少及贫血本身可以促进慢性肾功能衰竭进展。
2.5 高血糖 有研究表明,积极降糖可以使糖尿病肾病发生的风险下降25%,随访15年,蛋白尿患者也明显下降[5]。
2.6 血脂 脂质代谢紊乱引起肾功能损害。主要通过动脉硬化和增加炎症因子产生、肾小球血流动力学等多种机制介导肾脏损害[6]。
3 中医对慢性肾脏病的认识
慢性肾脏病在中医也无一个特定的病名相对应,但可在“关格”、“溺毒”、“水肿”等论述中找到类似记载。
程锦国[7]认为,慢性肾脏病表现为肺、脾、肾虚损,又表现为风邪、水湿、湿热,瘀血、痰浊与湿浊夹杂。孙伟教授[8]认为,CKD属本虚标实之证,肾虚为本,外感、湿(热)、瘀血为标。黄春林[9]认为,肾病的证候特征以虚损为主。张琪[10]认为,外邪侵袭是肾病发生发展的重要致病因素,脾肾虚衰是病理基础,常以补脾益肾作为重要治疗手段。王子敏[11]认为,CKD的病机多为本虚标实,以瘀血为主。沈庆法[12]认为,对肾脏病湿热证与感染、蛋白尿、尿素氮和肌酐的升高有关。
4 现代医学关于CKD诊疗的研究
CKD由于起病隐匿、早期症状不明显,具有患病率高、医疗费用巨大、致残率高等特点,因此很有必要系统了解慢性肾脏病。
4.1 发病机制 对于CKD的发病机制,历年来先后有专家学者提出过多种学说,这些学说从肾脏损害发生的各种原因和过程进行了有益的探索和研究。随这科学技术的不断发展,之前的学说得到不断的完善,同时又涌现出新的学说。肾小球血液动力学的改变:在各种原发疾病使肾单位肾小球出现高滤过、高灌注和高跨膜压,肾功能不断恶化,最终进入尿毒症期[13]。肾小管高代谢及肾小管间质损害:近年研究表明,肾小管和间质损伤是CKD进展的主要因素,机理与高代谢所致肾小管耗氧量增加,氧自由基增多,补体旁路激活以及膜攻击复合物的形成等因素有关[14]。
4.2 病理 经皮肾穿刺活检是诊断肾脏疾病最可靠的方法,它对确定病理类型给予对症治疗提供了有力的帮助[15]。
4.3 治疗 从慢性肾脏病发展到终末期肾脏病,延缓其发展是一个复杂的治疗过程,早预防、早发现、早诊断、早治疗,延缓肾功能损害的进展,并积极预防并发症的治疗,必要时及时开始行肾脏替代治疗。
4.3.1 病因治疗 我国终末期肾病的首位病因是原发性肾小球疾病及一些继发性肾小球疾,疾病的治疗多以传统的免疫抑制药物如激素、环磷酰胺等治疗为主,并考虑疾病的免疫反应类型及分阶段采取针对性治疗[16]。
4.3.2 延缓肾衰竭进展的治疗 除病因治疗外,积极延缓肾衰进展的措施也是重要的一方面,延缓慢性肾衰竭进展的治疗措施主要有控制血压、阻断RAS系统、降脂治疗、饮食治疗等。(1)积极降高血压:众所周知,高血压是加速CKD进展的最重要危险因素[17]。阻断RAS可以延缓CKD进展,常用的药物有ACEI或ARB类。(2)积极降脂:慢性肾脏病中,脂质代谢异常也相当常见。他汀类药物尚有改善内皮细胞功能、抗炎、T、B淋巴细胞功能等作用[18]。(3)控制蛋白质摄入:摄入过多蛋白质会加重肾脏负担,导致肾功能损害。尤其当肾功能不全时可加剧残存肾单位的损害[19],应该以优质低蛋白饮食为主。(4)戒烟、限酒、控制体质量等纠正不良生活方式,纠正贫血、调节钙磷代谢;另外,加强卫生宣传教育和健康普查工作,也是延缓CKD不可缺少的重要内容。
4.4 替代治疗 进入终末期后,及时行肾脏替代治疗是唯一有效的方法,主要包括腹膜透析、血液透析、肾脏移植。
4.4.1 透析治疗 目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟,但是有其局限性,只能清除体内水分和部分毒素,纠正酸碱代谢紊乱,但是肾脏的大分子排泄、重吸收、内分泌功能均不能被替代。
4.4.2 肾脏移植 肾脏移植是目前最理想的替代疗法,手术方式的改进和免疫抑制剂的发展已使肾脏移植的成功率大大提高。
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(收稿日期:2012-07-02) (本文编辑:王宇)
