[摘要]目的：探讨应用口腔黏膜炎卷管游离移植修复尿道下裂的围手术期护理经验。方法：2007年1月～2012年1月应用口腔黏膜炎卷管游离移植修复尿道下裂患者68例患者。年龄5～27岁，平均年龄12岁。表现为不同类型的尿道下裂畸形，均采用矫直阴茎后，应用口腔黏膜炎卷管游离移植预制缺损段尿道，二期进行吻接，同时应用以阴囊动脉为蒂的阴囊筋膜皮瓣覆盖创面进行修复，围手术期给予心理方面和口腔、会阴手术区的对症护理。结果：术后68例均愈合良好，术后并发尿瘘4例，黏膜炎成活66例（97%）。结论：应用口腔黏膜炎卷管游离移植分期修复尿道下裂成功率较高，并发症少，术后阴茎外观好，术后严密观察的护理措施是保障手术成功的重要因素。
[关键词]先天性尿道下裂；口腔黏膜炎；移植；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-
尿道下裂是常见的男性泌尿系统先天性畸形，往往会给患者带来沉重的心理负担。目前修复尿道下裂的方法临床报道很多，其中大量文献证明口腔黏膜炎游离移植是修复尿道下裂的理想的自体组织材料[1-4]。口腔黏膜炎作为修复尿道下裂的尿道再造材料，具有游离移植后成活良好、所形成的尿道柔韧、黏膜炎不挛缩、抗尿液浸渍力及术后并发症低等优点[4-5]。2007年1月～2012年1月我院收治先天性尿道下裂患者68例，均采用应用口腔黏膜炎卷管游离移植分期修复，取得较好效果，现将围手术期护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者共68例，均为男性，年龄5～27岁，平均年龄12岁，均诊断为先天性尿道下裂。其中阴茎、阴囊型43例，阴囊型25例。所有患者均有不同程度的阴茎下曲畸形。51例为之前外院手术失败者，其余病例均未曾行手术治疗。所有病例均行口腔黏膜炎卷管游离移植分二期修复，术后外观及效果满意，均无张口受限及其他口腔功能障碍。术后68例均愈合良好，术后并发尿瘘4例，4例尿瘘患者行尿瘘修复后效果满意。
1.2 手术方法：手术分两期，均在全麻下施行，一期手术分为取口腔黏膜炎组和矫直阴茎、部分尿道再造组进行手术，二期施行尿道吻接术。
1.2.1一期取口腔黏膜炎、阴茎矫直、部分尿道再造术：①取口腔黏膜炎组：1：10万肾上腺素盐水局部浸润注射后，沿腮腺导管开口下0.5cm标志线切开达黏膜炎下层，按尿道缺损面积沿颊肌表面切取3cm×0.5cm～5cm×1.5cm长方形黏膜炎，创面双极电凝止血，伤口用3-0丝线缝合，将切取的黏膜炎修剪后备用。将干纱布缝卷成直径1cm，长8cm的纱布卷，外裹油绸，将两条口腔黏膜炎创面朝外缝卷于纱布卷上形成管状黏膜炎卷；②阴茎矫直部分尿道再造组：切开阴茎腹侧皮肤，切除阴茎腹侧的纤维条索组织，后推原尿道外口，充分矫直阴茎，测量所需修复的尿道长度。切开龟头，沿阴茎腹侧海绵体表面潜行分离隧道，将管状黏膜炎卷导入隧道，两端黏膜炎分别与龟头和阴茎白膜、阴茎腹侧皮肤缝合并打包加压包扎，形成预制尿道。原尿道放置Foley"s导尿管。
1.2.2 二期尿道吻接术：半年后行尿道吻接术，沿原尿道口和预制尿道近端作梭形切口形成向内翻转皮瓣卷成尿道吻接两端，设计并分离两侧以阴囊动脉为蒂的Z形阴囊筋膜皮瓣交错缝合覆盖创面。尿道内插入Foley"s尿管，膀胱造瘘，阴茎阴囊区用敷料适当加压包扎固定。
1.3 术后处理：一期术后10天拆线，拆除黏膜炎表面包扎，拔除纱布卷和导尿管，开始自行排尿，同时预制尿道放置硅胶尿管留置1月防止尿道再狭窄。二期手术后1周开始间断夹闭造瘘管，锻炼自行排尿。术后10天拆线，拔除造瘘管和尿管。
2 结果
本组患者均I期愈合。术后并发尿瘘4例，黏膜炎成活66例（97%），4例尿瘘患者术后行尿瘘修补术，5例黏膜炎坏死患者术后一年再次行口腔黏膜炎卷管游离移植分期修复，术后均恢复良好。患者术后阴茎外形好，排尿通畅。68例患者均获随访6月～2年，平均随访时间1年。患者无尿道狭窄发生，无张口困难，尿道通畅，黏膜炎成活良好。
3 护理对策
3.1术前护理
3.1.1术前指导：向患者及家属普及尿道下裂的医疗护理知识，使其对疾病有正确认识和对手术效果有正确的期待，对手术后可能出现的并发症做好心理准备，了解术后应该注意的事项，同时给予心理疏导，提供手术的成功病例，消除焦虑心理，鼓励患儿树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合手术，并让家属共同配合治疗。
3.1.2 皮肤及饮食护理：入院当天开始每日给予患儿0.1%洗必泰溶液清洗会阴部，应特别注意阴囊皮肤皱褶及包皮内清洗，避免过度擦拭引起皮肤擦伤。术区备皮，检查皮肤有无炎症、溃烂，如有则需治疗痊愈后方可手术。术前应给予高热量、高蛋白质低渣饮食，术前1天进流质饮食并清洁灌肠，防止术后早期排便污染切口。术前1天应餐后饮用清水，并用0.02%醋酸氯已定液漱口清洁口腔，以备口腔黏膜炎采取术区。
3.2 术后护理
3.2.1体位及尿管护理：麻醉未清醒前，给予去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。术后应卧床1周，使用支被架避免伤口受压或被子压迫尿道支架引起疼痛，指导患儿在床上活动，以促进胃肠蠕动。
3.2.2 口腔及会阴护理：口腔黏膜炎再造尿道患者术后易黏膜炎水肿引起继发出血，应嘱患者术后避免刷牙，避免热饮及粗糙过硬的食物，每次进食后要用0.02%醋酸氯已定液漱口清洁口腔，术后密切观察口腔及会阴切口，伤口敷料有无渗出，龟头血运是否良好，如切口出现出血，敷料渗血渗尿，龟头颜色发紫，苍白肿胀等均应及时通知医生处理。二期手术后拔除造瘘管前指导患儿进行排尿体位训练。指导患儿采用半坐卧位-半蹲位-直立位练习排尿，直至适应正常的排尿姿势，护士在旁协助并认真观察尿线变化，如排尿不畅，尿线中断或是出现尿瘘应及时通知医生。
3.2.3疼痛及饮食护理：术后应防止因各种疼痛引起患者躁动，导致伤口出血裂开、敷料脱落、尿管脱出等并发症发生。轻度疼痛可通过如听音乐、玩玩具等方式分散转移患者的注意力，疼痛剧烈者可给予镇静镇痛药减轻痛苦，由于阴茎充血勃起而致的生理性疼痛，则口服乙底酚每晚1次。术后保持导尿管通畅，调节导尿管位置，解除膀胱颈痉挛，解除便秘，避免腹压过高引起会阴区疼痛。术后3天内进无渣流质饮食，要求高营养、高热量、高蛋白、低纤维素。避免热饮和粗糙饮食以防刺激口腔黏膜炎采取术区引起口腔出血。要鼓励患者多饮水，每日饮水不低于1000ml，以利维持体内水、电解质平衡及稀释尿液，清洗尿道。 3.2.4 心理护理：由于生殖器的畸形功能障碍及排尿形态与其他正常儿童的区别会使患儿及父母产生沉重的精神压力。同时小儿自制力、耐受力较差可能会因创伤及术区疼痛、尿道留置支架的不适感出现不配合治疗的情况。因此要针对此类特点与患儿及家属建立良好互信的的医护关系，主动与其交流，给予人性化服务和语言关心。对家属和患儿给予心理疏导，帮助他们消除焦虑、抑郁等不良情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进早期痊愈。
3.2.5 出院指导：出院时应帮助患儿及家长树立治愈疾病的信心，理解并理性对待一期手术可能出现预制尿道黏膜炎坏死、二期手术尿瘘等手术并发症，加强家庭护理并指导其正确护理预制尿道留置的支架。饮食方面指导患儿及家属出院后3个月内患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食，避免大便秘结，避免增加腹压，同时注意多饮水。生活方面要穿宽松、柔软的衣裤，避免辛辣刺激食物。会阴护理嘱其注意观察尿液的颜色、性质，尿线粗细的变化，如尿线逐渐变细，并出现排尿困难，尿路中断，漏尿或血、脓性尿、尿频、尿急、尿痛等症状，应及时联系主诊医师或及时回院诊治。3个月内避免骑跨运动如骑自行车等。保持会阴部清洁，尤其注意清洗冠状沟及阴茎阴囊交界等皮肤皱褶处的皮肤污垢。一期术后1月返院拔除支架并定期返院门诊复查。
4 讨论
尿道下裂是常见的先天性泌尿生殖系统疾病，往往给患者及其家属带来沉重的心理负担，可以导致患者出现自我认知和自信心不足，抑郁，焦虑，甚至出现自杀倾向等[6]。目前治疗尿道下裂手术方式复杂，并发症较多。应用口腔黏膜炎修复尿道下裂目前已被证实是较为理想的手术方法[1-2， 4-5，7]。与之相应的及时有效、安全的护理干预亦是减少术后并发症发生的重要措施[8-9]。由于不同年龄段的尿道下裂患者出现不同的心理行为[10]，笔者认为针对不同年龄段的尿道下裂患者，应对其不同的心理特征给予相应的心理护理，减轻其焦虑、抑郁的心理压力。对于患儿应该给予鼓励和关爱，帮助其建立战胜疾病的信息。针对成人尿道下裂的患者存在较高的焦虑性、幻想性和敏感性，而恃强性低的人格特征[11]，对于成人应给予相应心理疏导，解除其焦虑敏感的心理。
吴小君，李霞等[12-13]报道，有效的护理能够减少尿道下裂修复术后尿道狭窄、尿瘘等并发症的发生率。笔者认为针对口腔黏膜炎修复尿道下裂的术式特点，围手术期应重点加强对口腔护理、会阴部护理。术后密切观察口腔伤口加强口腔护理，做好会阴切口护理、管道护理，体位及活动、排尿的观察与护理等，出院时给予科学细致的出院指导。以上方法可以有效降低应用口腔黏膜炎修复尿道下裂手术的并发症的发生率，可保证治疗效果，提高患者术后生活质量。
综上所述，笔者认为应用口腔黏膜炎卷管游离移植分期修复尿道下裂成功率较高，并发症少，术后阴茎外观好，同时术后严密观察的护理措施护理是保障手术成功的重要因素。
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[收稿日期]2012-07-25 [修回日期]2012-08-16
编辑/贺艳梅
