浙江省收养评估授权查询委托书

　附件 3

　收养评估授权查询委托书

　 本人

　 ，男，身份证号码：

　， 本人

　 ，女，身份证号码：

　，为配合开展收养能力评估，特授权

　（评估机构）评估人员

　 （姓名），身份证号：

　、

　 （姓名），身份证号：

　 （2 人），代表本人就如下情况进行核实查阅。

　1、婚姻状况。

　2、健康状况。

　3、工作单位及任职情况。

　4、受教育情况。

　5、有无故意犯罪纪录。

　6、本人住房、收入和家庭资产状况。

　7、个人征信状况。

　本授权于

　年

　 月

　 日签字生效。

　特此声明。

　被授权人（签字）：

　授权人（签字）：

　被授权单位（盖章）：

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