器官移植的立法思考 [“新农合”的立法思考]

　　〔摘要〕 新农合立法启动至今面临诸多难点，引发各方激烈争论，立法推进异常艰难。比较新农合地方立法，集中体现在五个焦点问题上，即在参保人认定上是参合农民还是参合居民，在筹资上是自愿参加还是强制参加，在医疗服务管理上是合同管理还是行政管理，在管理制度上是卫生部门主管还是人社部门主管。总结地方立法，制定全国统一新农合管理条例，需合理确定参保对象，将低收入非正规就业人群纳入保障范围；建立连续参合激励机制，完善筹资制度；统一主管机关，整合管理体制等。
　　〔关键词〕 新型农村合作医疗，地方立法，现状，具体规定，建议
　　〔中图分类号〕D912.16 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0140-05
　　2002年10月，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）提出，“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，这标志着我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度正式开始试点实施。此后，新农合以原则性的政策文件等“软法”为依据不断探索，初步形成了制度框架及其运行机制。2008年卫生部正式启动新农合立法，草拟《新型农村合作医疗管理条例（草案）》并上报国务院。2010年颁布实施的社会保险法第24条亦明确规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”然而，新农合立法启动至今仍然面临诸多难点，推进异常艰难。为此，2012年全国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议再次提出：“推动新农合立法要有所突破”。新农合从2003年开始试点到2012年，一些地方立法为高层次的立法积累了非常宝贵的实验，因此，比较和总结新农合地方立法经验，有助于推动《新型农村合作医疗管理条例》早日出台。
　　一、新农合地方立法的现状
　　根据宪法和立法法的规定，地方立法包括省、自治区、直辖市、较大的市（包括省、自治区政府所在地的市、经济特区所在地的市和经国务院批准的“较大的市”）的人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规，这些省、市人民政府制定的规章以及民族自治地方的人民代表大会制定的自治条例和单行条例。截止2012年5月，现行关于新型农村合作医疗的地方立法共7部，其中地方性法规2部，地方政府规章4部，单行条例1部，具体见表1。
　　新农合立法的前提在于新农合作为一项独立制度可以稳定运行。在7部地方立法中，有5部为新农合单独立法；2部将新农合与其他基本医疗保险制度合并统一立法，分别为《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》将新农合和城镇居民医疗保险“两险合一”建立了“城乡居民基本医疗保险制度”，《天津市基本医疗保险规定》将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保“三险合一”建立统一的基本医疗保险制度。但从具体内容看，成都和天津“合一式的立法”都仅为形式上的“合一”，非“城乡一体化统一医保待遇支付”。具体来说，这种形式上的“合一”体现在三方面：第一，称谓的“合一”，即统一称为“居民基本医疗保险”或“城乡居民基本医疗保险”，而不再分别指称。第二，管理体制的“合一”，将分属卫生部门和人社部门主管的城乡医保主管机关和经办机构进行统一。第三，参保人身份认定的“合一”，即不再区分城镇居民和农村居民，统一为居民或城乡居民。从实质意义上看，医疗保险是以保障人们平等的健康权为目的，参加医疗保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权获得同等的医疗补偿待遇。因此，依据医疗保险的属性，三项制度“合一”的实质标准是城乡统一的待遇给付。但是，限于我国城乡、区域、群体间存在明显差异，实质意义上的城乡一体化的医疗保险制度短期内尚难以实现。为此，中央文件也一直强调要建立城乡一体化的医疗保障“管理”制度，而非城乡一体化的医疗保障制度。因而，新农合作为一种独立的筹资和补偿方式客观上仍将长期存在。
　　从表2可以看，我国新农合立法分布于各个层级，其中在有限的地方立法中，规章的利用比率最高，地方性法规的利用比率比较低，这反映出现行体制下地方立法侧重于运用行政资源的偏好。从时间上看，经历了5年的试点后，从2008年开始，新农合地方立法开始广泛地推进，并逐步增多，与中央提出的新农合法制化保持了同步，表明新农合制度已经成熟，具备了规范化、法制化的客观条件。
　　从表3可以看出，新农合地方立法的法制化程度非常低，原因在于新农合立法在具体设计上仍存有争议，各方难以达成一致意见，有的地方仍在等待中央的统一规范。其中在具有地方立法权的主体类别中，东部的法制化建设程度要高于中西部，省、自治区、直辖市的法制化建设程度高于市级，省会城市的法制化建设程度优于其他较大的市，这从一个侧面反映出各级、各地区法治意识的差别。
　　二、新农合地方立法具体规定之比较
　　本部分选取有关新农合立法争议的五大焦点作为比较对象，通过对地方立法具体规定的比较，总结地方立法的经验与疏失。
　　（一）参保人认定的比较：参合农民还是参合居民。2002年《决定》提出：“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”从而将新农合的保障对象确定为农村居民，在政策的具体实施中以户籍为标准进行甄别。但是随着城镇化进程的加快和户籍改革的推进，“农村居民”与“城镇居民”的界限逐渐模糊，如何准确界定新农合参保人，并据此拨付新农合中央和各级财政补助资金，成为新农合制度运行管理中亟待解决的问题。
　　新农合地方立法对参保人的认定，主要有以下三种方式：其一是以户籍为标准确定参保人群，如《江苏省新型农村合作医疗条例》第10条，《青岛市新型农村合作医疗条例》第7条。其二是以户籍地和居住地相结合为标准确定参保人，如《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第9条。其三是按照职业身份和缴费差异来区分参保人群，如《天津市基本医疗保险规定》第14条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第7条。
　　笔者认为，以职业和缴费差别来区分保障对象更符合我国城乡一体化的发展趋势。首先，随着我国户籍改革深化，户籍将无法作为区分城乡居民的标准。截止2008年底，全国已有河北、辽宁等13个省、自治区、直辖市相继出台了以取消“农业户口”和“非农业户口”性质划分、统一城乡户口登记制度为主要内容的改革措施。2011年国务院办公厅《关于积极稳妥推进户籍管理制度改革的通知（国办发〔2011〕9号）》指出：“今后出台有关就业、义务教育、技能培训等政策措施，不要与户口性质挂钩。继续探索建立城乡统一的户口登记制度。”第二，以居住地为城镇或农村为标准划分农村居民缺乏理论依据。依据社会保险理论，参保人群的划分应按照量能负担原则，依据收入不同确定不同的缴费人群。但我国非正规就业人群的收入水平难以确定，以城乡居住地为区别作为收入差距标准，缺乏科学依据。实践也表明，居住在城镇的居民贫困程度甚至远甚于居住在农村的居民。第三，从制度设计看，新农合是全民医保计划中缴费水平最低的医保方案，理应承担兜底保障功能，将所有应保未保的人群纳入其中，这样才能保证医保制度的普惠性。所以，新农合立法不应再区分“农村居民”和“城镇居民”，应借鉴成都和天津的立法经验，将保障对象界定为城乡居民，只要没有正规就业，都可以参加新农合，这样更符合城乡一体化的发展方向，亦有利于扩大参保人覆盖范围。 　　（二）筹资的比较：自愿参加还是强制参加。国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见（国办发〔2004〕3号）》明确指出：“开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则”。新农合坚持“农民以家庭为单位自愿参合”的原则，符合农民收入不固定、收入来源多样化实际。然而，在自愿参加逐年缴费的规定下，疾患风险低和预期医疗费用支出少的农村居民缺乏加入新农合的动力，产生“逆向选择”问题，从而为基金安全留下隐患。同时基层干部逐年上门收缴参合费用，工作难度大，筹资成本高。虽然新农合自试点以来一直维持了较高参合率，但是，并没有形成可持续发展的格局。因而，自愿参加还是强制参加的争论不绝于耳。
　　从地方立法看，《江苏省新型农村合作医疗条例》第2条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第2条等地方立法均明确规定自愿参加，其中《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第6条进一步规定了法律后果；只有《天津市基本医疗保险规定》第3条规定：学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。这应理解为强制参加，但没有规定未参加的法律后果。
　　笔者认为，自愿参加虽然会导致逆向选择，但也是我国现有国情下的“次优”选择。原因在于一方面允许农民自愿参加，赋予其“用脚投票”的权利，使得制度运行受到普通农民的制约和纠偏，可以防范政府管理人员的“道德风险”，有利于实现新农合的长远发展；另一方面，农村居民收入的来源和方式都不固定，行政机关没有有效的强制手段，尚不具备强制收缴的社会基础。
　　（三）医疗服务管理之比较：合同管理抑或行政管理。新农合在建立之时借鉴城镇职工医疗保险采用定点医疗服务合同的方式监管供方行为。《指导意见》规定：“县级卫生行政部门要合理确定新型农村合作医疗定点服务机构，制定完善诊疗规范，实行双向转诊制度。”然而我国农村医疗卫生资源有限，一些村庄仅有一所卫生室，乡镇则仅有一所卫生院，县域内也仅限于人民医院、中医院、妇幼保健院等少数公立医院，没有形成竞争性医疗服务市场。在这种情况下，“暂停、取消定点医疗机构”这种强有力的合同制约方式不但不能改变患者的就医选择，而且损害参保人获取新农合补偿利益。因此，定点医疗服务合同流于形式。同时经办机构与医疗服务机构的纠纷多数并非通过民事诉讼解决，往往诉诸共同的上一级主管机关通过行政监管等方式予以解决。
　　地方立法也反映了特定国情下定点医疗服务合同适用的尴尬，即一方面规定双方协议，另一方面对违反协议内容施以行政处罚。如《青岛市新型农村合作医疗条例》第37条规定：新型农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利义务；但第51条却对应有对定点医疗服务合同的行政处罚措施，即“由卫生行政部门责令改正，对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款，对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构资格，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书。《江苏省新型农村合作医疗条例》第34条、第47条亦有相似规定。
　　传统理论一致认为定点医疗服务合同为经办机关和医疗机构之间的民事合同，但民事合同的定位使主管机关的行政处罚权在定点医疗服务合同中处于尴尬地位。笔者认为，定点医疗服务合同并非民事法律关系，而是兼具公私法性质的社会法法律关系，当事人承担的是综合法律责任而非单项法律责任 〔1 〕 （P362）。
　　（四）管理制度的比较：卫生部门主管还是人社部门主管。2003年新农合试点开始时，基于对传统合作医疗的路径依赖，其行政管理归属卫生行政部门。2008年国务院通过的卫生部“三定”方案进一步明确，卫生部下设农村卫生管理司，承担综合管理农村基本卫生保健和新型农村合作医疗工作，拟订有关政策、规划并组织实施；然而，需引起我们关注的是，同为基本医疗保险的城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源与社会保障部门（以下简称人社部门）主管。两个管理部门职能相似、管理分割、资源分散，造成了机构重复配置、居民重复参保、财政重复补贴。为此，天津、重庆、宁夏、青海等地陆续将新农合工作整体移交给了人社部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管部门。然而，由人社部门主管无法解决医疗保险远较其他社会保险面临的专业性和复杂性问题，不易与医疗服务部门协调。根据卫生部新农合中心2009年9月进行的一项全国性调查的结果，全国90%的县（市、区）新农合由卫生部门管理，剩余10%中八成由人社部门管理，二成由政府单设的其他部门管理。
　　在地方立法中，主管机关的选择也各不相同。其中《江苏省新型农村合作医疗条例》第5条，《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第6条，《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》第10条等规定由卫生部门主管；《天津市基本医疗保险规定》第5条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第4条规定由人社部门主管。
　　笔者认为，不仅医疗保险管理应整合到一个部门，医疗保险管理和医疗服务管理也应整合到一个部门管理，即将卫生部门和人社部门合并，同时明确责任主体，避免部门之间扯皮。从国际经验看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69.9%的国家将医疗保险与医疗卫生服务交由同一个部门统筹管理。〔2 〕2001年日本合并了厚生省和劳动省，成立厚生劳动省，负责国民健康、医疗保障、社会保险等职责；意大利于2008年合并卫生部和劳动与社会保障部，成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责；我国台湾地区也于2012年将卫生署、内政部社会司与内政部儿童局合并升格为卫生福利部，主管卫生医疗和社会福利事务。①
　　（五）经办体制的比较：单一公办保险人还是多元竞争保险人。根据卫生部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发〔2011〕52号）》：“县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。”在全国普遍设立单一公办保险人，即新型农村合作医疗管理办公室作为新农合经办机构面临的一个突出问题是，编制经费普遍不足，无法满足参保人的服务需求，提高服务质量。为此，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 　　从地方立法看，各地均设立单一公办的保险人。如《江苏省新型农村合作医疗条例》第7条、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第5条、《天津市基本医疗保险规定》第6条等都做了同样规定。但对于其他保险人，只有《江苏省新型农村合作医疗条例》第52条规定：“统筹地区人民政府在确保基金安全和有效监管的前提下，可以委托具有资质的商业保险机构经办新型农村合作医疗业务。委托经办新型农村合作医疗业务，应当签订委托合同。具体办法由省卫生、财政部门会同保险监督管理机构制定。”
　　笔者认为，单一公办保险人不利于新农合制度的长远发展，原因在于：首先，单一公办保险人（经办机构）具有代理方和医疗服务购买方的双重垄断地位，使其可以轻易地通过费用转嫁等方式维护自身利益，而将费用控制难题交给患者，无法实现通过第三方付费控制不合理医疗费用的制度诉求。其次，农村居民居住分散，流动性强，单一保险人不但没有足够的经费和人员为参保人提供服务，反而增加参保人的报销负担。第三，商业保险机构具有精算和费用审核专业人员和全国性服务网络，有助于提高新农合资金的使用效率和经办服务质量。因此，应允许商业保险机构参与新农合经办服务，与公办经办机构相互竞争，形成多元竞争的经办体制。
　　三、制定全国统一新农合管理条例的建议
　　总结新农合地方立法的经验，笔者提出制定全国统一的新农合管理条例的建议。
　　（一）合理确定参保对象，将低收入非正规就业人群纳入保障范围。社会保险法确立了三项基本医疗保险制度，但由于经济发展水平和政府财力所限，短期内三项制度不可能实现实质上的统一。为此，应打破城乡制度差别，借鉴重庆、天津的立法经验，对三项医疗保险制度予以合理定位，以保证所有公民能纳入全民医保体系中。在三项医疗保险制度中，城镇职工医疗保险筹资水平和补偿水平最高，应提供高端社会医疗保险方案，以有稳定收入来源的正规就业人群——职工为基础强制参加，非正规就业人群自愿参加；城镇居民医疗保险缴费和补偿水平低于城镇职工医保但高于新农合，提供中端医疗保险方案，应面向收入消费水平较高的非正规就业人群参加；而新农合在三项医保制度中筹资水平和补偿水平最低，提供最基本的医保方案，但同时也留下了制度整合接口。随着政府补贴和参保人缴费的增加，三项制度补偿差距逐步缩小，最终实现统一。因此，现阶段新农合的参保对象应界定为城乡居民，只要自愿参加新农合，都应纳入保障范围。
　　（二）建立连续参合激励机制，完善筹资制度。新农合地方立法基本上都坚持自愿参加的原则。但亦应有相应规定防范逆向选择，降低筹资成本，稳定筹资水平。为此，需要通过立法进一步明确具体筹资方式和实施办法。第一，授权县级人民政府对连续参合且未发生医药费用的参保人，根据参加年限逐步提高封顶线或报销比例；第二，允许参保人自愿签订委托代缴书，委托银行或行政机关从其储蓄账户或粮食直补费用等政府补贴中代缴本户参合费，有效期最长不超过三年。
　　（三）统一主管机关，整合管理体制。“碎片化”的医药卫生管理体制需通过顶层设计予以解决，结合医疗保障制度发展趋势应合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部门，同时下设不同的内设机构分别监管经办机构和医疗机构，以协调医保政策和医疗服务政策，明确责任主体。当然国务院组成部门的合并撤销，非新型农村合作医疗管理条例可以规定，需要国务院常务会议讨论通过，提请全国人大或常委会决定。
　　（四）明确多元竞争经办体制，提升经办效率。目前地方立法在商业保险参与经办机构服务上鲜有规范，这有必要在新农合管理条例制定中予以明确，赋予参保人自由选择经办机关，签订经办服务合同的权利，财政部门按服务人数对经办机关支付经办费用。 〔3 〕通过竞争促使经办机关提升服务质量，提高经办效率，同时实现政府从医保经办服务“举办者”向“经办服务购买者”转变。
　　（五）设立新农合争议行政仲裁制度，并与诉讼衔接。目前地方立法尚未明确新农合纠纷解决机制。新农合社会保险的性质，决定了由此发生的争议不同于传统的行政争议和民事争议，第一，具有综合性，需要运用民事责任和行政责任两种责任措施；第二，具有专业性，涉及到医疗服务供方行为的合理性审查；第三，具有及时性，关系到参保人诊疗用药的范围和费用，必须及时审结。因此，现有的民事纠纷和行政纠纷解决方式无法满足需求，为此，应设立新农合争议仲裁委员会，通过行政仲裁解决参保人、经办机构及医事服务机构之间发生的争议事项，并依据裁决结果对责任人施以民事制裁和行政处罚。当事人对仲裁结果不服可以向人民法院提起行政诉讼。
　　注 释：
　　①本部分详细分析可参见笔者：《部门利益与法律控制：我国城乡医保管理体制整合的路径选择》，中国社会法学研究会2012年年会论文集（下），第569页。
　　参考文献：
　　〔1〕董保华，等.社会法原论〔M〕.北京：中国政法大学出版社，2001.
　　〔2〕国际社会保障制度及其管理概述政策报告〔R〕.北京：卫生部新农合研究中心， 2007.
　　〔3〕张 静.我国农村最低生活保障地方立法文本之比较〔J〕.华南农业大学学报.2011，（1）.
　　责任编辑 杨在平

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