【摘要】 目的 探讨猪尾巴导管联合尿激酶治疗包裹性脓胸临床疗效。方法 选我院2010年1月至2012年7月脓胸患者56例，应用脓腔内留置猪尾巴导管联合尿激酶冲洗进行引流，观察其疗效。结果 40例一次性冲洗后引流痊愈，12例好转，5例出现轻度胸痛症状，3例3次治疗后引流液变为淡红色，1例无效开胸行胸膜纤维板剥脱术。结论 猪尾巴导管引流联合尿激酶冲洗治疗包裹性脓胸操作简单、创伤小、风险小等优点，可减少住院花费，疗效确切，有一定的临床应用价值。
【关键词】 包裹性脓胸；尿激酶；猪尾巴导管
脓胸是胸外科常见的感染性疾病，治疗以全身应用广谱抗生素、胸穿抽液或胸腔闭式引流排脓为主，但包裹性脓胸临床治疗效果常不理想。我院收集2011年1月至2012年7月包裹性脓胸患者56例，行猪尾巴管脓腔引流联合尿激酶胸腔注入冲洗治疗，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例56例，男36例，女20例，年龄5～76岁，平均45岁；合并肺部感染者10例，合并糖尿病者8例，合并支气管胸膜瘘者3例。临床症状为持续性低热或不规则发热、胸痛、胸闷、咳嗽、乏力、贫血等，血像升高、血沉快。均经应用抗生素、穿刺抽液等治疗，效果欠佳。入院后胸部B超诊断为包裹性积液，诊断性胸腔穿刺抽液证实为脓胸，同时作细菌培养加药敏试验，细菌培养13例培养出致病菌。
1.2 治疗方法
本组病例均全身应用敏感抗生素，雾化吸入等对症治疗。使用北京乐普公司猪尾巴型引流导管。B超定位取坐位或半卧位。局部消毒铺巾，局麻后应用Seldinger技术进行穿刺，抽出脓液证明穿刺成功，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮，沿导丝置入猪尾巴导管，退出导丝，可顺利抽出脓液，证明引流管通畅，4号线缝合一针并在15 cm处固定导管，敷贴固定。导管接注射器尽量抽净脓液，生理盐水反复冲洗脓腔后抽出，接一次性引流袋。每天10 ml肝素盐水冲管一次。对有分隔的包裹性脓腔，B超引导下分别穿破间隔，尽量使其相互连通，用甲硝唑注射液反复冲洗脓腔至引流液变清，经导管向包裹性脓腔内注入含有20万U尿激酶的生理盐水50～100 ml，夹闭引流管，嘱患者变动旋转体位，6 h后放开引流管，每次引流100～500 ml，每周治疗2～3次，最长治疗3周，治疗1周、2周后分别行胸部B超或CT检查观察疗效。
1.3 疗效判定标准 ①治愈：B超或CT证实脓液及脓腔吸收超过90%，肺组织膨胀良好，无发热、胸痛、咳嗽等症状，无肋间隙变窄或胸廓变形。②好转：脓腔分隔减少，肋间隙变窄不超过2个肋间，脓液吸收超过80%，临床症状明显改善，肺组织局部膨胀不全。③无效：脓腔分隔未见减少，引流效果差，脓液吸收不足50%，局部肺组织不张明显，肋间隙变窄超过2个肋间或有胸廓塌陷畸形，临床症状无明显改善。
2 结果
治疗1周后，40例一至两次冲洗后体温即降至正常，血像、血沉下降，B超或CT证实脓液及脓腔吸收超过90%，肺组织膨胀良好，无胸痛、咳嗽、胸闷等症状，未见肋间隙变窄或胸廓畸形，视为治愈。12例经2～4次治疗后好转。5例注尿激酶后有轻度的胸痛，经多次冲洗时症状明显，适当口服止疼药。3例经3次冲洗治疗后引出淡红色液体。1例因脓腔壁较厚脓液机化，治疗无效，开胸行胸膜纤维板剥脱术。
3 讨论
脓胸是指胸膜腔化脓性感染，是临床常见病和多发病，而小儿脓胸发病率高且90%以上继发于肺部感染[1]。有专家认为身体外伤部位易感染金葡菌，经血转移至毛细血管网停留在肺表面形成脓肿，直接扩散至胸腔而继发脓胸，而肺炎球菌常经呼吸道进入致肺脓肿形成。据资料报道，36%～57%肺炎伴不同程度的胸腔积液，约1%的成人细菌性肺炎发展成脓胸[2]。
常规穿刺抽液、胸腔闭式引流治疗对已形成的纤维素条索、包裹、多房分隔效果差。多次胸穿增加穿刺风险且抽液量受到限制，而传统的闭式引流管粗，创伤大，患者痛苦大，影响下床活动，不利于肺膨胀。作者使用Seldinger技术将特制的猪尾巴导管留置脓腔引流脓液可有效解决以上方法的不足。该方法优点：①类似于一次胸腔穿刺，创伤小，不切口，导管质软猪尾巴型设计且8F管径使患者疼痛感减轻，即使放置背部，多数患者仍可平卧位睡眠。②可控制引流速度，防止短时间内排出大量胸液引起的复张性肺水肿。③可方便进行导管冲洗或稀释脓液、抽液后封管及胸腔内注药治疗。④根据脓液粘稠度不同，可选择8F、10F、12F等型号的导管。
由于急性脓胸早期纤维素渗出较多，胸膜腔粘连形成胶冻样分隔，易造成胸腔引流不畅，故早期胸腔灌洗非常重要，常使用0.9%氯化钠注射液灌洗，促进引流通畅，纤维素被冲洗引出，减少粘连，易于提高疗效。术后因胸腔渗血或炎性渗出，胸腔内集聚大量纤维素和黏蛋白，造成引流不畅。故术后使用尿激酶治疗脓胸，通过溶解纤维素稀释脓液改善引流，减少粘连及纤维板形成。丁东[3]曾报道将尿激酶注入胸膜腔可有效地降低胸膜肥厚、减少粘连发生的机率。虽然纤维素溶解剂可导致全身性的纤溶状态、增加出血的风险，但目前文献中尚未发现胸腔内注入溶栓剂引起出血的报道。3例经冲洗治疗后引出淡红色液体，考虑为胸膜毛细血管通透性增加，红细胞渗出增多所致，停止注药后2～3 d引流液逐渐转清。
影响脓胸预后的关键在于早发现、早治疗。尽早确诊并开始有效引流是提高治愈率、降低开胸手术率的关键。本组病例中40例经过抗感染、猪尾巴导管引流，一次性冲洗后达到临床治愈。12例经2～4次治疗后，明显好转。1例因脓腔壁较厚脓液机化，引流无效，开胸行胸膜纤维板剥脱术。值得注意的是：虽然猪尾巴导管有4个侧孔，引流效果好，但需注意把握适应证，操作虽然微创，管径不能太细，需加强管腔冲洗，预防管腔阻塞；另外经导管引流后，需患者加强深呼吸，用力咳痰，适当下床活动，配合吹气球等动作以促进肺膨胀。总体看来，采用B超引导下对包裹性脓胸穿刺置入猪尾巴导管引流联合尿激酶冲洗治疗，操作简单、创伤小、风险小等优点，可减少住院花费，疗效确切，有一定的临床应用价值。
参 考 文 献
[1] 刘祥怀，潘小进，杨增华，等.不明原因胸腔积液83例纤维支气管镜检查分析.实用临床医药杂志，2007，（9）：101-102.
[2] 吕贵林，胡文兴.尿激酶脓腔灌注治疗顽固性脓胸12例临床分析.职业卫生与病伤，2002，17（40）：325-326.
[3] 丁东.胸膜腔内注入尿激酶预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性积液的研究.中华结核和呼吸杂志，2001，24：32-34.
