【摘要】 神经外科手术时间长，出血多，危险性大。应用控制性降压与脑保护，能减少手术中失血和输血，降低颅内压，减轻术后脑水肿，加强术前、术中的护理配合，有利于控制性降压及脑保护的顺利实施，更有利于减少术后并发症，降低死亡率。
【关键词】 控制性降压；脑保护；神经外科；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章编号：1004-7484（2012）-08-2677-02
神经外科手术操作精细，术野小，出血多，要求术野清楚。为了减少手术中的失血量和输血量，最大限度地减少渗血，以保证术野清晰。我们将控制性降压与脑保护联合应用于神经外科手术中，并取得了满意的效果。本文就本院实施控制性降压与脑保护病员的术中护理配合报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I-II级的择期颅脑手术病人36例，其中男20例，女16例。年龄20-65岁（41.27±1.65y），体重64.10±11.09kg。其中小脑及后颅内占位10例，鞍区及脑室占位3例，颅顶及颞部等脑内占位14例，脑动脉瘤4例，脑动脉畸形5例。所有患者，术前检查无心、肺、肝、肾功能及凝血机制障碍。将病人随机分为两组，每组18例，A组为对照组，未实施控制性降压与脑保护，B组为控制性降压与脑保护组。
1.2 麻醉方法 全麻气管插管。
1.3 药物配制与降压 硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普钠100ug溶液，静脉泵入，并用锡铂纸遮光。在打开脑膜时静脉泵入0.01%-0.5%硝普钠液，维持MAP8.00-9.33Kpa。摘除瘤体后减慢降压药泵速，使血压在30min内缓慢恢复至正常。硝普钠用量3-35mg，维持降压的硝普钠泵速为0.82-3.2ug/min/kg，降压时间为50-230min，为确保安全，2.5h内用药量不超过1mg/kg。
1.4 脑保护措施 将上身抬高10-20°，手术开始后快速滴入20%甘露醇0.5g/kg，静脉推注地塞米松1mg/kg或速尿20-40mg，严格控制输入液体量。
1.5 统计学资料 采用t检验。
2 结果
两组病人手术前后血压、心率变化无显著性差异，实施控制性降压后，B组病人的平均出血量比A组显著减少（P>0.01）；且术中补液量、输库血量明显少于A组（P<0.01），见表1。控制性降压是减少手术失血和输血的最有效方法。实施脑保护措施，能降低颅内压，缓冲脑组织回位，减轻术后脑水肿，且具有清除羟自由基的作用。甘露醇治疗颅内压增高，其作用机制是通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。在改善微循环的同时也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血流量，降低颅内压。清除羟自由基的作用，抑制脂质过氧化的作用，从而防止半暗带区组织不可逆性损伤，减轻神经功能损害。术后有1例病人因再发出血，并发脑疝而死亡。
3 护理
3.1 控制性降压与脑保护前的护理
3.1.1 掌握硝普钠降压及脑保护的应用方法和注意事项，硝普钠的水注液不稳定遇光分解，所以配制后应避光3小时，末用完应重新配制。
3.1.2 配肝素盐水，准备为桡动脉、中心静脉穿刺用物，配合麻醉医师穿刺测压。留置导尿管，监测尿量。
3.1.3 建立两组输液通路，一组用于输液输血，另一组用于泵入降压药。
3.1.4 术前护理应加强心理护理，减少刺激，同时注意观察病员呼吸、血压变化，防止因术前使用镇痛镇静剂引起的呼吸抑制，血压的剧烈变化，应及时报告医生，采用镇静或降压措施处理。
3.2 控制性降压与脑保护时的观察与护理
3.2.1 控制性降压从打开脑膜分离瘤体至瘤体切除，MAP控制在8.00-9.33kpa，术中充分供氧，提高吸入氧浓度，根据出血量及时输血补液，以增加脑组织对氧的摄取效能，以防脑缺血缺氧等代谢并发症。
3.2.2 调节体位，在行控制性降压时使手术野高于身体其他部位，取抬高头部10-20°，并根据手术野出血情况随时进行调节。
3.2.3 施行控制性降压时，在开始静脉泵入后5分钟使血压达到满意水平，然后减量维持，最后停用硝普钠，严格掌握硝普钠泵速，术中密切观察，保证静脉输液通畅。
3.2.4 降压时应使血压缓慢下降为宜，切勿骤然降低，最低限度不低于8kpa。降压的时间应尽量缩短，打开脑膜后才开始降压，避免低血压的时间过长，减少并发症的发生。升压后注意止血，预防手术后反跳性出血，肾功能损害。
3.2.5 脑保护措施可有效降低颅内压，使颅骨钻孔，骨瓣掀开和硬脑膜切开时颅内压变化幅度减小，减少失血，利于手术操作，严格掌握输入甘露醇的浓度、速度及不良反应，密切观察尿量，血压的变化。
3.2.6 严密监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）。记录麻醉前和拔管后20分钟时SBP、DBP、HR，并根据DBP、HR及CVP变化调整降压药泵注速率。
3.3 其他护理要点
3.3.1 保持留置导尿管通畅，防止压迫，扭曲，观察记录尿量，防治低血压和血容量不足而致肾功能损害。
3.3.2 由于神经外科手术时间长，病人体位安置一定要舒适，防止擦伤、电烧伤、褥疮等并发症发生。侧卧位时，腋下要垫以软枕，以免臂丛神经长时间受压而麻痹。头部和躯干必须在同一水平面上，头部过低，可使脑部淤血，增加手术野出血，影响操作。俯卧位时，注意腋腹部受压影响呼吸。
3.3.3 控制性降压后的护理很重要，手术结束并不意味着降压作用完全消失，即使血压已回升，体位性降压仍很显著，因此，术后搬动病人，动作要轻柔，严防剧烈改变体位，应取平卧位，防止头颈部扭曲，以免脑干摆动过大而造成不良后果，注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，严密观察病情，并定期记录各项生命体征及指标。
3.3.4 加强术后护理，及时补足术中失血量，护理病人直至清醒，反应活跃，通气良好，面色红润，用面罩式鼻导管吸氧，并密切观察尿液变化，预防肾功能不全的发生。
4 小结
脑保护中使用甘露醇，可降低颅内压，减轻脑水肿，且有清除羟自由基而发挥重要的脑保护作用。硝普钠对动静脉血管平滑肌有扩张作用，能明显降低血压，减少失血，两者联合应用相德益彰。
控制性降压和脑保护对病人和手术既有有利的一面，也有潜在不利的影响，加强护理诸多环节的配合，可以使控制性降压和脑保护在术中的应用更顺利，更有效，才能极大地降低术后并发症的发生，才能保障围术期病人的安全。
参考文献
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