承 诺 书（式样）
承诺人（□申请人□委托代理人）：＿＿＿＿＿＿
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿（□单位 □家庭）地址：＿＿＿＿＿ 申请事项：医疗保险待遇支付
被申请单位：
单位地址：
联系方式：
现申请办理医疗保险待遇结算手续，为此本人承诺本次住院医疗费用不属于应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担以及在境外就医等基本医疗保险不予支付的情形，且对承诺事项的真实性负责，并承担因承诺不实事项所产生的一切法律后果，包括但不限于诚信惩戒、行政责任、民事责任以及刑事责任等。
特此承诺！
承诺人（签字、按指印）：＿＿＿＿＿＿
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