XX 公司“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件 调查报告
2020 年 3 月 28 日 13 时 30 分左右，黑龙江省伊春市伊春鹿鸣矿业有限公司（以下简称鹿鸣矿业）尾矿库发生泄漏，造成铁力市第一水厂停止取水，伊春市、绥化市境内部分河段、农田及林地污染。事件发生后，习近平总书记作出重要指示批示，李克强总理作出批示，韩正副总理、刘鹤副总理和王勇国务委员等领导同志提出明确要求。黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，生态环境部、应急管理部迅速派出工作组和专家组赶赴现场，指导当地政府开展应急处置工作。经过共同努力，保障了沿线群众生产生活用水安全，实现了“不让超标污水进入松花江”的既定工作目标，避免了事件发展成为特别重大突发环境事件。
依据《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国安全生产法》《国家突发环境事件应急预案》《生产安全事故报告和调查处理条例》《突发环境事件调查处理办法》等有关法律法规和部门规章，生态环境部、应急管理部、黑龙江省人民政府成立联合调查组，对事件开展全面调查。
调查组按照“实事求是、客观公正、权责一致”的原则，通过现场勘察、资料核查、人员询问、检测鉴定及专家论证，查明了事件发
生经过、环境影响、直接经济损失、直接原因和应对处置情况，认定了事件性质和责任，并针对事件暴露出的问题提出防范和整改措施建议。
调查组认定，鹿鸣矿业“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。
一、基本情况
（一）鹿鸣矿业
鹿鸣矿业成立于 2006 年 8 月 2 日，是集钼矿采矿、选矿于一体的大型有色金属矿山企业。采矿作业采用露天开采方式，生产规模1500 万吨/年。选矿采用半自磨+球磨+顽石破碎闭路碎磨工艺流程，处理能力约 1500 万吨/年。鹿鸣矿业为中铁资源集团有限公司（中国中铁股份有限公司全资子公司，以下简称中铁资源）的控股子公司。
（二）鹿鸣矿业尾矿库
鹿鸣矿业尾矿库是鹿鸣矿业贮存尾矿的设施，尾矿主要成分为粒度 200 目以下的尾砂和水的混合物。尾矿库位于其选矿厂东侧 1公里处，周边为小兴安岭林区，水系丰富，下游距离依吉密河 5 公里，依吉密河流经 115 公里汇入呼兰河，呼兰河流经 295 公里汇入松花江。依吉密河为铁力市第一水厂饮用水水源地。
尾矿库采用上游法尾矿筑坝，设计总坝高 198 米，总库容 42900万立方米，事发时总坝高 71 米，堆存尾矿 6400 万立方米。排洪系统为排水井（钢筋混凝土框架式井架+拱板+竖井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事发时共有 10 座排水井（1-10#），其中 1#和 2#排水井已封井，3#和 4#排水井在用。在用排水井安装了视频监控系统，事发时 3#排水井视频监控系统正常，4#排水井视频监控系统 2020年 3 月 7 日损坏未修复。
排洪系统于 2014 年 4 月建成，施工单位为中铁一局集团有限公司第二工程有限公司（中国中铁股份有限公司下属三级子公司，以下简称中铁一局二公司），监理单位为湖南和天工程项目管理有限公司（2016 年通过企业重组成为中国五矿集团有限公司下属四级子公司，以下简称湖南和天）。尾矿库于 2015 年 6 月通过建设项目竣工验收。
（三）特征污染物确定
事件发生后，经对尾矿库内存留以及泄漏尾矿进行比对检测，确定主要特征污染物为钼。鉴于事件对依吉密河集中式地表水饮用水水源地造成影响，因此参照《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）中“集中式生活饮用水地表水源地特定项目标准限值”，将受污染河道中钼浓度处置目标设定为 0.07mg/L。
（四）事件发生及污染经过
2020 年 3 月 28 日 13 时 30 分左右，鹿鸣矿业发现尾矿库排水隧洞发生尾矿泄漏。13 时 40 分，下达停产指令并开展泄漏排查。15 时，启动应急预案，组织开展救援。15 时 03 分，发现 4#排水井井架发生倾斜。15 时 45 分，通知鹿鸣林场组织 14 户 26 人全部撤离。18 时 30 分，发现 4#排水井井架倒塌，事件未造成人员伤亡。22 时 19 分，伊春市生态环境局向黑龙江省生态环境厅报告事件发生情况。
3 月 29 日 18 时，依吉密河入呼兰河交汇口下游 10 公里处（距离事发点 125 公里）出现钼浓度超标，至 4 月 6 日 5 时达标，其间最高超标约 9 倍。21 时 30 分，铁力市第一水厂受事件影响停止供水。4 月 10 日 10 时，距离事发点 340 公里处兰西老桥出现钼浓度超标，至 4 月 11 日 3 时达标，其间最高超标 0.14 倍。兰西老桥下游 50 公里、55 公里、65 公里处未出现钼浓度超标。
4 月 11 日 14 时，依吉密河、呼兰河全线稳定达标。18 日 18时，黑龙江省人民政府解除二级应急响应。
（五）直接经济损失情况
经评估，此次事件黑龙江省二级应急响应阶段共造成直接经济损失 4420.45 万元，主要包括应急工程费、应急监测费、行政支出费、应急防护费、财产损害费等。其中，财产损害费用 1025.77 万元。
（六）环境影响情况
经专家核算，此次事件中尾矿库泄漏 232-245 万立方米尾矿（砂水混合物）。泄漏钼总量 89.39-117.53 吨，其中砂相中 87-115 吨、水相中 2.39-2.53 吨。事件造成依吉密河至呼兰河约 340 公里河道钼浓度超标，其中依吉密河河道约 115 公里、呼兰河河道约 225 公里。3 月 29 日 21 时 30 分，铁力市第一水厂（依吉密河水源地）受事件影响停止取水，至 5 月 3 日由铁力市第三水厂替代供水，其间约 6.8万人用水因减压供水等受到一定影响。依吉密河沿岸部分农田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影响农田约 4312 亩、林地约6721 亩，绥化市受影响林地约 2068 亩。伊吉密河及呼兰河沿线 3公里范围内农村饮用水地下水源未发现钼浓度超标现象。
二、应对处置
此次事件是我国近20年来尾矿泄漏量最大、应急处置难度最大、后期生态环境治理修复任务异常艰巨的突发环境事件，沿线地理条件和春寒季节性气象水文条件复杂，又正值新冠肺炎疫情防控的关键阶段和当地即将进入春耕时节的特殊时期，应急处置工作面临巨大困难和挑战。
生态环境部、应急管理部和黑龙江省委、省人民政府，认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，充分发挥“专家团队技术支撑、国家工作组业务指导、应急指挥部判断决策”的合力作用，突出
科学处置、精准处置、安全处置，反复评估论证，制定环境应急处置方案和保障松花江水质安全预案，采取封堵泄漏点、筑坝拦截、絮凝沉降等措施，全力实施污染控制、削峰清洁两大工程，实现“不让超标污水进入松花江”的应急目标，事件得到妥善处置。
（一）迅速响应
事件发生后，伊春市人民政府组织实施构筑拦截坝等先期处置措施。3 月 29 日 21 时，黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，成立应急指挥部，下设综合外事、环境监测、应急处置、新闻宣传、损害评估、农业评估、专家咨询等 7 个工作组，统筹各方力量开展工作。生态环境部第一时间启动应急响应程序，派出包括环境、矿业、水利等领域 10 余位专家组成的工作组，赴现场指导应急处置，提出“不让超标污水进入松花江”的应急目标，同时，组织中国环境监测总站指导调整环境应急监测方案，科学确定监测点位。应急管理部派出工作组指导开展封堵泄漏点、确保坝体安全、防范次生安全风险等工作。国家综合性消防救援队伍闻令而动，组织 1000余人参与应急处置工作。
（二）切断源头
3 月 28 日下午，黑龙江省组织森林消防、消防救援、伊春森工集团和鹿鸣矿业等应急抢险队伍，调集各类机械设备和物资，紧急修筑 2 公里通往 4#排水井的道路，通过直升机、无人机等，于 3 月
30 日 7 时准确定位泄漏点位置，随后构筑大型机械设备作业平台，清理冰块、淤泥，30 日 14 时开始封堵。通过将直径 0.6 米、长 6米的尾矿排放钢管（两端用木材封堵）作为支撑材料投入 4#排水井竖井内，然后投掷“打包”的土工布、棉被等作为底部填充材料，再不断投入整袋水泥、砂石等封堵材料，至 31 日 6 时 45 分完成封堵工作，切断泄漏源头。为确保应急封堵的稳定性，4 月 8 日完成排水井上部筑岛填土、帷幕注浆全面封堵工程。
（三）严密监测
按照“切两头、控中间、抓峰值、勘态势”的整体思路，先后 8 次优化调整监测方案，根据污水团移动趋势及时延伸监测，全过程全时段监测监视水体变化。调集生态环境监测系统和第三方检测机构共 20 家单位，统一采样规范和分析方法。建立国家、省级监测专家会商机制，采取无人机追踪航拍、便携仪器快速测定、实验室精准分析、自动监测实时辅助等多种手段，做到出数及时、结果精准，为指挥部决策判断提供坚实技术支撑。
（四）科学治污
建立“技术路线－指挥统筹－决断执行”的科学治污机制，构建以“投加絮凝剂沉砂净水”为核心的污染处置技术体系，实施依吉密河“污染控制”工程和呼兰河“污染清洁”工程。在依吉密河先后构筑 18道拦截坝，分段对泄漏水体进行拦截和导流，创造沉砂条件，全力
阻截污水团下移，为在呼兰河下游进行污染物削减赢得时间。同时，在依吉密河汇入呼兰河河口设置 2 道控制工程，分别投加助凝剂、絮凝剂，实现沉砂与降钼，控制削减依吉密河下泄的污水团。在呼兰河利用现有水闸、桥梁等设施设置 5 个处置点位，投加絮凝剂对污染物进行絮凝沉淀处置，通过多级削峰，逐级降低污水团钼污染物浓度。4 月 11 日 3 时，呼兰河干流全线特征污染物钼浓度达标。
（五）饮水保障
事件造成伊春铁力市依吉密河地表水饮用水水源地受到影响。3月 28 日晚，伊春铁力市发布关于拟关停第一水厂和引导市民适度储水的信息，为市民储水预留时间。黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应后，铁力市于 29 日 21 时 30 分关闭依吉密河水源地，启动原第二水源和备用水源供水，并在 48 个小区设置临时供水点，保障居民临时用水安全，同时加快替代水厂建设。5 月 3 日，铁力市第三水厂升级改造工程完成，水质达到生活饮用水卫生标准，替代第一水厂供水，居民用水需求得到满足。
（六）信息公开
生态环境部及时通过官网、“双微”、中国环境报等平台连续发布处置进展信息。黑龙江省实时发布环境应急处置进展和河道水环境质量情况通报，对媒体和公众关注的问题进行解答。针对事件可能造成的国际影响，生态环境部 6 次向俄方通报事故处置、河流水质
等情况。黑龙江省制定应对国际影响的工作预案，黑龙江省生态环境厅及时回复哈巴罗夫斯克边疆区自然资源部问询。
三、事件发生直接原因
经现场调查取证和检测分析论证，鹿鸣矿业尾矿库 4#排水井拱板和井架工程质量达不到设计和施工规范要求，拱板发生结构破坏导致尾矿泄漏，井架在不平衡尾矿、水和冰块的压力作用下倒塌，进而导致尾矿经排水隧洞大量泄漏，是造成事件发生的直接原因。
（一）排水井倒塌损毁情况
4#排水井井架高 21 米，由 6 个尺寸相同且对称布置的立柱和 7层圈梁构成，两层圈梁之间间隔 3 米。事发时井架淹没高度为 13.63米，安装拱板约 300 块。4#排水井井架破坏倒塌后，经竖井、支隧洞、主隧洞冲出，大量井架和拱板残骸在泥浆水位消退后被收集取证。有关情况见图 1。
图 1
排水井倒塌损毁情况
（二）拱板质量问题
经检测，4#排水井拱板实际尺寸混乱，所检测的 9 块拱板厚度在 140mm 至 156mm 之间，高度在 305mm 至 333mm 之间，与设计尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）严重不符；拱板中的钢筋保护层厚度过大（设计 15mm，实际 17mm～80mm），箍筋间距达不
到设计要求；拱板表面不平整；拱板与立柱间填缝砂浆不密实，导致拱板两端固定不牢，未形成双铰拱受力状态。有关情况见图 2。
图 2
4#排水井拱板实际配筋与设计配筋图
（三）井架质量问题
经检测，排水井井架质量达不到设计及施工规范要求。圈梁的实际高度比设计小 50mm（设计 350mm），内部缺筋少筋，钢筋数量多为 4 根及以下（设计为 6 根）。圈梁、立柱的钢筋普遍不在设计位置，钢筋保护层厚度达不到设计要求，箍筋间距普遍偏大，钢筋与箍筋焊口不饱满，焊接长度偏小。混凝土构件内部存在裂缝、破碎现象。
四、责任认定
（一）鹿鸣矿业。未认真落实尾矿库回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建设主体责任，在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。
1.违法违规发包尾矿库回水隧洞工程。违反《中华人民共和国招标投标法》，未进行尾矿库回水隧洞工程招标；违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，将尾矿库回水隧洞工程违法发包给不具有相应资质的中铁一局二公司进行施工。
2.违法违规制作和安装排水井拱板。违反《尾矿库安全监督管理规定》，未经原设计单位同意，擅自改变拱板厚度、高度、配筋等设计参数；未向制作单位提供规范的拱板设计图纸；违反拱板安装操作规程，安排无特种作业操作证的人员安装拱板。
3.尾矿库回水隧洞工程竣工虚假验收。违反《尾矿设施施工及验收规范》，未组织设计、勘察、施工、监理等单位开展工程现场竣工验收，验收报告中签字的勘察单位与实际现场勘察单位不符，验收报告中未标明施工单位资质和验收时间。
4.建设工程质量管理不到位。未建立工程项目质量管理制度，工程招投标管理流于形式，建设工程施工单位“体内循环”；对施工单位工程质量、监理单位履约情况疏于管理，工程建设质量失控。
5.尾矿库环境风险管理不到位。分管环保领导更换频繁，未建立有效的环保...