患者女性,56岁,因“胸闷、气喘1周,加重伴嗜睡1 d”收住江苏省人民医院EICU。高血压5年,未服药。查体:T 36.8℃,P 101次/min,R 30次/min,Bp 178/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。嗜睡,瞳孔等大,对光反射存在。口唇紫绀,无颈静脉怒张。两肺可闻及少许湿啰音。P2>A2。左下肢浮肿,双上肢肌力正常,双下肢肌力4级,病理反射阴性。辅助检查:头颅CT示右侧颞顶叶脑梗死(见图1A)。胸部CT示左肺炎症。胸部CTA示两侧上、下肺动脉及其远端分支肺栓塞(见图1B)。超声心动图:LAD 37 mm,LVDs 30 mm,LVDd 48 mm,EF 67.4%,肺动脉高压(PAP 50 mm Hg),轻度三尖瓣关闭不全,房间隔卵圆孔未闭(直径2.5 mm)(见图2)。下肢静脉超声:双侧小腿肌间静脉血栓形成。CTnT3000 ng/L。凝血:PT 12.5 s,APTT 28.9 s,FIB 2.3 g/L,D-二聚体1.56 μg/ml(ELISA)。血气分析(FiO2 29%):pH 7.556,PaCO2 24.3 mm Hg,PaO2 75 mm Hg,HCO3- 21.6 mmol/L,SaO2 97%。诊断:(1)肺血栓栓塞症;(2)下肢深静脉血栓;(3)脑栓塞;(4)卵圆孔未闭。
入院后,置入下腔静脉滤器,低分子肝素钙注射液(速碧林)4100 UHD/12h皮下注射,联合华法林2.5 mg/d 3 d,后单用华法林3.75 mg/d(INR 2.2)。同时前列地尔20 μg/d静推,单唾液酸神经苷脂60 mg/d静滴,甘露醇125 ml/6 h静滴,以及拜新同等治疗。第3天, NT-proBNP 391 ng/L,D-二聚体 0.96 μg/ml(ELISA);血气分析(FiO2 29%):pH 7.455,PaCO2 40.8 mm Hg,PaO2 166 mm Hg,HCO3- 28.7 mmol/L,SaO2 100%。2周后予华法林3.75 mg/d抗凝出院(INR 2.0)。6个月后随访,患者恢复良好。
讨论 肺血栓栓塞症是常见的急危重症之一。同时出现体循环和肺循环栓塞,要高度怀疑“反常性栓塞”(paradoxical embolism,PDE),即静脉系统的血栓通过右向左分流,导致体循环动脉栓塞。它的诊断必须同时满足以下标准:①非体循环血栓来源的脑栓塞;②静脉血栓或肺动脉血栓;③心脏右向左分流的解剖异常,以卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)最常见;④肺动脉高压,或右心房压力增高。
PFO只有在可能出现右向左分流的情况下,才会出现PDE。高凝、PFO直径>2 mm及并发房间隔瘤和深静脉血栓等,能促进 PFO患者发生缺血性卒中。经胸壁和食管超声心动图、经颅多普勒(transcranial doppler,TCD),可增加PFO的检出率。经食管超声心动图是检测PFO的金标准。TCD探及的脑动脉微气泡信号,可提示PFO相关性的右向左分流;微气泡越多,PFO直径越大,敏感性94%,特异性96%。
对于该病例,笔者有以下认识:①根据肺栓塞危险度分层来决定治疗[1]。该患者肺动脉压、NT-proBNP升高,属于中危。大面积脑栓塞时,又是溶栓的相对禁忌证,故采取了抗凝。②出现反常性栓塞后,超声心动图应作为一项常规检查。③PFO的治疗,包括抗血小板、抗凝、卵圆孔封堵术或手术。出现反常性栓塞、且PFO合并心房内血栓骑跨时,手术治疗可能优于其他治疗。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74-81
(收稿日期:2012-07-11)
(本文编辑:郑辛甜)
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.004
作者单位:210029 南京,江苏省人民医院急诊中心
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med,November 2012,Vol.21,No.11
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