[摘要] 目的 探索促进结核性溃疡愈合时间的换药方法。 方法 选取淋巴结核性溃疡90例，其中局部涂片阳性60例，随机分为两组：实验组采用彻底清创，异烟肼注射液冲洗，甲氧苄定加对氨水杨酸软膏油沙外敷换药；对照组采用传统换药，简单清创，对氨水杨酸软膏油沙外敷换药。 结果 实验组局部坏死物清除时间较对照组提前5 d；经治疗4周后，细菌清除率较对照组提高16.67%；经过治疗33 d后，溃疡底部良性肉芽生长率较对照组提高33.33%，溃疡平均愈合时间较对照组提前12 d。 结论 甲氧苄定联合抗痨药物用于结核性溃疡换药疗效好，副作用少，值得临床推广应用。
[关键词] 甲氧苄定联合抗痨药；结核性溃疡；换药；愈合时间
[中图分类号] R522 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0072-03
结核病是威胁人类健康的严重传染病之一，近年来我国的结核病发病率存在上升趋势，其中，肺外结核相应增多，占结核病的5%～30%，而淋巴结核是最常见的肺外结核之一，占肺外结核的30%～40%，淋巴结核分为结节性、浸润型、脓肿型、溃疡型四种，而后两种的处理比较困难[1]。脓肿型破溃和溃疡型的治疗原则是在规范化全身化疗的同时采用局部换药治疗，但愈合缓慢，疗程长，给患者造成痛苦的同时增加了患者的忧愁和烦恼，成为困扰结核科医生和门诊换药室护士的一道难题。为探索一种提高换药效果的方法，笔者2005年2月～2008年2月在门诊换药室收集符合条件的淋巴结核性溃疡90例，其中局部涂片阳性60例，根据具体情况平均分为两组，一组采用传统的换药法，另一组采用新法换药取得了良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者2005年2月～2008年2月在门诊换药室收集符合条件的结核性溃疡90例，其中局部涂片结核菌阳性60例，年龄18～45岁，平均32.5岁，女性50例，男性40例。颈部淋巴结溃疡50例，腋窝淋巴结溃疡25例，颌下淋巴结10例，锁骨上淋巴结5例，肺部有病灶10例，无其他基础病和免疫低下性疾病，溃疡直径在1～6 cm，均为结核干酪坏死液化，病理证实为结核性。治疗前取病灶内坏死物涂片用油目镜放大1 000倍、300个视野查抗酸杆菌阳性60例。所有患者分为治疗组和对照组各45例，分泌物涂片查到结核杆菌呈阳性者各30例，两组间年龄、性别、临床资料等比较差异无统计学意义（P > 0.05）。具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 口服化疗药物 坚持早期、联合、规律、适量、全程的原则，分为强化期和巩固期，全程12个月。强化期采用H/E/Z/P治疗3个月，即异烟肼（H）0.5 g口服每日1次（qd），乙胺丁醇（E）0.75 g口服（qd），吡嗪酰胺（Z）0.75 g口服每日2次（bid），对氨水杨酸钠（PAS）4 g口服（bid），治疗3个月。实验组强化期加用甲氧苄啶（TMP）0.1 g（bid）。巩固期乙胺丁醇（E）0.75 g口服，对氨水杨酸异烟肼（Pa）0.2 g，口服，每日3次（tid）。对结核性溃疡未液化者，尽量服用抗结核化疗药物，力求使其消散。对已液化者在服用药物的同时及早切开引流，进行严格标准的换药处理。
1.2.2 换药法 碘酊棉球消毒伤口周围的皮肤，75%的酒精脱碘，用含0.9%氯化钠溶液的棉球擦拭溃疡内部，清除坏死液化的干酪物质。有窦道者用探针探清深度，切开窦道，外口小内腔大者扩大外口利于引流，搜刮清除坏死物，异烟肼水剂冲洗，凡士林油砂条外涂对氨水杨酸异烟肼0.2 g+TMP 0.1 g，两者比例为2∶1，塞入溃疡内部（油砂不要塞过紧，以免影响局部血运，阻碍新生肉芽生长，防碍伤口的愈合），纱布覆盖包扎。
1.2.3 换药时间 第1周换药（qd），第2～3周换药隔日1次（qod），第4周隔2天换药1次，第5、6周每周换药2次，以后每周1次。对照组用传统的换药方法，碘酊棉球消毒伤口周围的皮肤，75%酒精脱碘，用含有0.9%氯化钠溶液的棉球擦拭溃疡内壁，凡士林油纱引流分泌物，纱布覆盖包扎。
1.3 临床观察指标
（1）观察溃疡内分泌物引流情况以及溃疡壁新生肉芽情况。本文采用实验组和对照组各45例进行对比。如果实验结果以纤维性修复、肉芽组织生长为主（腔内壁刮片镜检以巨噬细胞、淋巴细胞及少量反应性成纤维细胞和新生的毛细血管内皮细胞构成[2]），那么说明免疫力较强，变态反应减弱，菌量较少，毒力较低，显示溃疡底部良性肉芽生长。（2）观察溃疡腔内细菌清除率及阴性检查。（3）观察愈合时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对资料进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验进行组间对比，通过χ2作计数资料对比，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肉眼观察
实验组第10天，对照组第15天观察溃疡内无干酪坏死物，溃疡内分泌物减少，溃疡壁见新生肉芽组织和毛细血管，新生肉芽鲜红有光泽，说明在显效时间方面比较，实验组较对照组提前5 d，差异有统计学意义（P < 0.05）。经过治疗30 d后，实验组显示溃疡底部良性肉芽生长为40例，占实验组病例总数的88.89%；对照组为25例，占对照组病例总数的55.56%，显示实验组较对照组提高33.33%。两组间疗效比较差异有统计学意义（χ2=12.462，P = 0.001）。
2.2 细菌清除率及阴性检查
本文采用结核菌涂片阳性者各30例作比较，经换药治疗3周和4周后取病灶腔内分泌物涂片三次查结核杆菌，三次未查到结核杆菌为阴性。结果显示，经治疗4周后，溃疡腔内细菌清除率，实验组较对照组提高了16.67%。见表1。
2.3 两组溃疡愈合时间比较
实验结果如表2所示，实验组愈合时间明显少于对照组，两组间痊愈时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 3 讨论
本组实验结果显示，在关于局部干酪坏死物清除的时间方面，实验组比对照组提前5 d；而在细菌清除率方面，治疗4周后，实验组无结核杆菌检出，而对照组仍有5例查到结核杆菌，实验组的细菌清除率为100.00%，对照组为83.33%，实验组较对照组平均提高了16.67%；在溃疡愈合时间方面，实验组平均愈合时间为40 d，而对照组为52 d，因此，笔者认为氧苄定联合抗痨药物用于结核性溃疡换药的疗效好，副作用少，值得临床推广应用。
3.1 全身用药的机制
淋巴结核的治疗较肺结核困难，虽然抗结核药物易渗透至淋巴结，但据国内外研究和报道，淋巴结核的化疗疗程至少1年。值得注意的是，正规抗结核治疗中仍有20.00%的淋巴结发生结核性脓肿，并且同一病灶的淋巴结可以存在不同时期的病变，干酪坏死和浸润可以同时并存，因此，在全身抗结核治疗的前提下应进行局部治疗[3]。
3.2 甲氧苄啶药理机制
甲氧苄啶为抗菌增效剂，作用机理是竞争性抑制细菌合成过程中的二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸。抗结核药物PAS抑制结核分支杆菌二氢叶酸合成酶，两者联用双重阻断结核杆菌的叶酸合成，提高疗效，延缓耐药。TMP以其抗菌增效作用与抗生素联用可使他们的作用强数倍乃至数十倍[4]。药物试验证实，甲氧苄啶具有抗结核分枝杆菌的作用，且对异烟肼、对氨基水杨酸钠等具有增效作用，并且TMP属于脂溶性化合物，具有表面容积大，渗透细胞能力强的特征，口服用药后易被淋巴组织吸收。局部用药能提高细菌细胞外药物浓度，药物渗入菌体细胞内杀菌或抑菌，使局部结核杆菌的清除率提高。全身加局部用药起到了很好的抗结核作用。
3.3 药物安全可靠
局部应用异烟肼、对氨水杨酸，口服甲氧苄定不良反应少，有报道用甲氧苄定联合抗痨药物治疗痰菌阳性的肺结核90例患者，偶见药疹和结晶尿，经对症处理后缓解。甲氧苄定和对氨水杨酸钠软膏剂局部吸收量很低（1.00%以下），故对人体几乎无毒性[5]。甲氧苄啶口服加外用对淋巴结核患者是安全的。
3.4 实验组换药法分析
3.4.1 伤口的修复一般要经过炎症反应和组织细胞增生两个阶段，炎症反应促进血液中的嗜中性粒细胞和巨噬细胞的增生，而细胞的增生又随炎症的控制而加速[6]。所以笔者根据溃疡的不同阶段，确定不同的换药时间，第1周每天换药1次，为了尽快把干酪坏死物引流清除干净（去腐），随着坏死物的减少，逐渐延长换药的时间，减轻对新生肉芽的刺激，促进新生组织的生长（生肌），因为反复多次的伤口换药对新生肉芽是一种损伤，易致伤口肉芽水肿[7]，影响新生组织的再生和修复。
3.4.2 对溃疡口小而底面积大者给予扩疮处理，有窦道者给予切开并充分引流，有利于坏死物的清除彻底，促进了伤口的愈合。
[参考文献]
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[6] 吴阶平，袭法祖，黄家驷. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1986：24.
[7] 费成林，于学杰. 伤口换药进展[J]. 内蒙古医学杂志，2006，38（10）：922.
（收稿日期：2012-06-08 本文编辑：袁 成）
