【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0133-01 【摘要】总结18例存在ARDS的多发伤患者，使用高频振荡通气的护理。护理重点为气道护理、严密监测、镇静镇痛护理、预防并发症、及时处理呼吸机报警。
【关键词】多发伤 高频振荡 护理
多发伤患者往往损伤严重，多因严重休克、大出血、呼吸衰竭而死亡。随着科技的进步及技术的提高，多发伤患者的死亡率明显下降。其中高频振荡通气在呼吸衰竭的多发伤患者中的应用也日渐增多，效果明显。高频振荡通气（high frequency oscillation ventilation，HFOV）是一种高呼频率和低潮气量的通气方式，通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍，潮气量近于或小于解剖无效腔。高频振荡通气能显著改善病人氧合指标和降低呼吸机相关肺损伤1。2008年1 2008年1月-201年5月，本科室多发伤患者存在ARDS患者中，18例使用高频振荡通气治疗，效果较好，现将护理报告如下：
1 临床资料 本组18例，其中男15例，女3例，年龄20-56岁，平均年龄31岁。其中14例因交通事故致多发伤，4例因高处坠落致多发伤，均存在严重的胸部外伤、肺挫伤，常频通气、FiO260%使用下，氧和改善差，16例循环稳定，2例血压略偏低，给予多巴胺200mg微泵使用后，血压可，18例均行高频振荡通气。HFOV15 cm H2O FiO2>60% 和/或 SpO230 cm H2O；平均气道压 （MAP） ≥24 cm H2O；APRV模式时 Phigh ≥35 cm H2O。循环系统尚稳定情况下，需在12-24内使用高频通气。
2.1.2 患者首先保证气道通畅，及时清除呼吸道分泌物。高频振荡通气时应补充足够的血容量，对于潜在或已经存在的血流动力学不稳定状态，应用正性肌力药物如多巴胺以维持合适的前负荷及心输出量是必须且重要的，必要时也可使用多巴酚丁胺2。因自主呼吸会产生人机不协调，病人需深度镇静3。正确安装呼吸机管道，保证呼吸机正常运转。
2.2 高频振荡应用中的护理。
2.2.1 呼吸机参数的正确设置。
应用HFOV时一般需要设置的参数包括FiO2、振荡频率（F）、吸气时间百分比、偏流流速、平均气道压、振荡幅度（ΔP）。初始参数设定4：FiO2 ：0.9-1.0；吸气时间：33%；I：E：1：2；偏流：40L/min ；频率：5Hz；ΔP ：60-90 cm H2O。
对于血流动力学稳定的患者给与比CV时平均气道压（MAP）高2-5cmH2O，随即根据临床情况调整，每30-60s上升1-2 cmH2O，如果有必要，最高甚至可以加至40-45 cmH2O以获得目标（SpO2≥88%，FiO2≤60%）。应用高频振荡通气时，要根据病人的氧合状态和通气状态及时进行参数调整，满足基本通气和氧合需求条件下，达到最高的Hz、最低的mPaw、最低的ΔP和最短的吸气时间（IT%）等。
2.2.2 观察与监测
2.2.2.1 患者的监测：
持续心电监护、血氧饱和度、体温、心率、呼吸、动脉血压、尿量、意识、瞳孔及胸廓起伏情况的监测。严密监测患者的呼吸情况尤为重要。监测患者自主呼吸的强弱及肺底呼吸音强弱的变化。如果两侧呼吸音不对称，提示可能有气胸，或气管插管进入一侧支气管，或黏液阻塞一侧支气管.或一侧肺不张的发生5。如自主呼吸较强，应及时通知医生，及时调整用药。护士要观察和记录胸壁的振动是否存在、振动幅度大小以及两侧胸壁的振动是否一致等，如果不一致，需要引起特别的注意。
2.2.2.2 呼吸机的监测
应用HFOV过程中，应及时监测呼吸机参数的变化，同时结合病人病情，及时调节参数。ΔP的上下波动通常是患者的病情的反应，如果ΔP自行上升，可能为气道阻力的增加；ΔP的上下波动与患者的自主呼吸出现等有关。出现呼吸机报警，因及时查找原因，及时处理。
2.2.2.3 辅助检查的监测。使用HFOV患者予血气分析化验和床边胸片检查，了解患者氧合情况及肺功能的变化。动脉血气检查与经皮氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压校对：HFOV治疗开始后每45～60min；8h内 q 2 h；24h内 q 4 h； >24h q 8～12 h。 主要参数改变后，1h内须进行监测。X线胸片检查应在HFOV治疗开始后的4h内，第1天 q 12 h， 5d内 q 24h，以后隔天或酌情进行。
2.2.3 人工气道的护理
2.2.3.1 保持气道的通畅和位置的正确。ARDS病人肺的病理改变为肺泡实变、陷闭或不张。在进行气管内吸引时气管隆突处会形成负压，且吸痰时断开呼吸机，这些因素可使复张的肺泡再次陷闭，所以应尽量减少气管内吸痰次数6。在应用HFOV的前12 h内应尽量不吸痰。只有在气管插管内看到可视的分泌物或需使用较高的平均气道压维持SpOz7。气管插管的位置可能会因HFOV较高的气道平均压而发生移动，所以应妥善固定好气管插管，避免气管插管移位或脱出。
2.2.3.2 人工气道的湿化和温化。
人工气道的建立破坏了上呼吸道对吸入气体的过滤加温及湿化功能，长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成气道分泌物粘稠、纤毛运动能力下降8。HFOV的偏置气流较大，对气体加温湿化要求较高。完善的气体加温湿化是HFOV成功的关键因素。Lawrence等9多年实践发现，维持气道在37°c及饱和湿度，可以减少黏稠痰液的形成，从而预防人工气道的堵塞，以及部分堵塞所造成的气道阻力增高。绝对湿度一般为33mg/L。人工鼻10湿化一般不提倡，理想的湿化装置应为水蒸气湿化11。Ricard等12通过研究连接湿化器和气管插管间的软管内的积水与客观监测指标（绝对湿度、相对湿度、温度）之间的关系，发现在软管间的可见积水与湿度有明显的关联性。临床医护人员可用软管间的积水量来评估加热湿化的效果，方便地在床旁监测气道湿化程度。充分适宜的湿化以气道内可以看见雾滴为度。 2.2.3.3 人工气道气囊的管理
气囊充气量过大，长时间压迫气管黏膜影响该处的血液循环，导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，充气不足，又可导致气道漏气而致潮气量损失、误吸等并发症13。理想的气囊压力14为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，可防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为18.4mmHg-21.8mmHg。临床工作中为防止气囊压造成气管黏膜损伤，确保人工气道功能，必须常规监测气囊压力，利用气囊压力表每4h监测气囊压力1次，鼻饲前一定要监测气囊压力，防止胃反流物误吸，交接班时监测气囊压力。但最新研究结果表明，气囊不需要定时放气15。
2.2.4 呼吸机管道的护理
HFOV潮气量低，必须使呼吸回路的死腔降到最低，气管插管外露部分过长应剪去，保持插管漏气率小于20%16。经常巡视和检查管路，防止管路受压或打折弯曲，确保呼吸机管路的通畅；环路中的冷凝水及时倾倒，注意保持湿化器温度恒定并及时添加蒸馏水，避免呼吸回路死腔过大影响通气效果。翻身时防止呼吸机管道脱开。
2.2.5 镇静的护理
使用HFOV，为避免人机不协调和降低呼吸功耗，需要患者保持安静。减少非必要声光刺激；治疗、护理操作集中进行，以免影响HFOV振荡波传导。遵医嘱使用镇静肌松剂。目前对于HFOV病人镇静肌松药物的使用，比较推荐的一种方法是17：先使用镇静剂和镇痛剂，如果病人自主呼吸使平均气道压下降2 cmH20-3cmh2o或者降低，可间断静推肌松剂，然后进行观察。如上述情况再次发生，就需要持续静脉应用肌松剂。
2.2.6 预防并发症的发生
2.2.6.1 防止肺过度扩张 肺复张是HFOV的基本策略，其目的是通过合适的平均气道压保持肺泡张开，因此应严密监测肺顺应性的变化，当肺顺应性改善时应降低平均气道压（MAP），以防肺过度扩张18。观察高频振荡左右摇摆幅度及是否对称，触觉胸廓振荡水平，一般1 次/h，如发现有异常，及时报告医生进行处理。可通过X 线了解有无肺过度扩张，分别每隔12h、24h、72h 观察 1次3。
2.2.6.2 预防低血压的发生应补充足够的血容量，另外对于潜在或已经存在的血流动力学不稳定状态，应用正性肌力药物，一旦肺复张，应适当降低平均气道压，以防止回心血量的减少，密切观察血压。
2.2.6.3 防止医源性呼吸道的感染
规范吸痰，严格无菌操，切断交叉感染的传播途径；呼吸机管道每周更换1次，湿化罐内加灭菌蒸馏水，每24h更换1次，及时清除管道中的冷凝水；病情允许情况下床头抬高30-45°，减少胃内容物反流；口腔护理每天4次；定期做痰培养；病室每天消毒，减少不必要人员进出。
2.2.6.4 预防其它并发症 防止二氧化碳潴留、坏死性气管支气管炎、脑室内出血的发生。严密监测神志、瞳孔变化；保持气道通畅，充分湿化；及时监测血气分析，及时调整呼吸机参数。
2.3 HFOV应用后的效果评价。
使用HFOV治疗后，及时准确完成各项检查，及时行血气分析及床边胸片的检查，及时了解患者肺部改善情况，及时撤机。继续严密监测意识、瞳孔、生命体征的变化，评估有无并发症的发生。
小结.
HFOV是治疗成人ARDS安全、有效的呼吸支持方式19。HFOV能改善严重成人ARDS病人的氧合和循环功能，早期应用可能有利于降低病死率20。在国内，HFOV在成人病人中的应用尚处于起步阶段7。多发伤患者病情重，在应用HFOV治疗过程中尤其应注意护理。应严密监测生命体征、意识、瞳孔，确保气道通畅，重视人工气道的湿化和温化，镇静的准确评估，呼吸机参数的监测，预防并发症的发生，严格交接班。
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