[摘要] 目的 探讨重症监护病区（ICU）患者呼吸道感染的病原菌分布及耐药性，以指导临床合理应用抗菌药物。 方法 回顾性分析ICU病区2010年1月～2011年11月痰培养分离出的主要病原菌及耐药性情况。 结果 987例痰标本共分离病原菌362株，阳性率36.7％。其中革兰阴性杆菌(G-)占73.21％，主要有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌；革兰阳性球菌(G+)占19.34％，主要为金黄色葡萄球菌；真菌占7.45％。药敏结果表明，所有革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率呈上升趋势。 结论 革兰阴性杆菌仍是ICU病区肺部感染的主要病原菌，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌占据前2位，真菌感染占有一定比例，多重耐药现象较严重。因此加强耐药性监测、合理应用抗菌药物、预防交叉感染十分重要。
[关键词] 呼吸道感染；痰培养；耐药性；合理用药；院感控制
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0081-03
目前临床上抗菌药物越来越多，乱用、滥用抗生素导致细菌耐药性的产生及耐药菌株引起的感染日益严重。ICU患者由于基础性疾病多、长期卧床、机体免疫力差及机械通气、反复吸痰等原因，感染率比普通患者高出几倍。笔者对ICU分离菌株和耐药性进行监测及统计，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
由我院ICU病区2010年1月～2011年11月送检的痰标本分离培养并由专科人员无菌操作采集而得。痰标本培养前先行涂片，镜检示白细胞与上皮细胞的比例＞2.5者为合格痰[1]，不合格者重留。
1.2 试剂与仪器
血平板购自杭州威晟生物科技有限公司，麦康凯平板、M-H琼脂平板自配，麦康凯琼脂粉购自杭州天和微生物试剂有限公司，M-H琼脂粉、抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司，细菌鉴定应用VITEK 2 COMPACT全自动微生物分析仪。
1.3 细菌鉴定
手工鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第3版）[2]操作，将合格痰标本以划线分离法直接接种于麦康凯平板（杭州天和）及血培养基（杭州威晟生物科技有限公司）上，在培养箱中经37℃、24～48 h孵育，挑选可疑菌落用革兰染色、氧化酶及O-F试验进行初步鉴定，再将可疑菌落用生理盐水稀释后在VITEK 2 COMPACT 全自动微生物分析仪上鉴定。
1.4 药敏试验
采用纸片扩散法（K-B），对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）测定，对葡萄球菌进行耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）筛选试验。试验操作与结果判读按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2008版标准进行。
1.5 质量控制
质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎链球菌ATCC 49619，均购自卫生部临床检验中心。
2 结果
2.1 病原菌分布
本院ICU病区2010年1月～2011年11月送检的痰标本一共987份，其中分离培养出的阳性标本有362份，阳性分离率为36.7％。其中鲍曼不动杆菌87株，占该科所有阳性标本的24.03％；铜绿假单胞菌98株，占27.07％；肺炎克雷伯菌42株，占11.61%；白色念珠菌27株，占7.45％；金黄色葡萄球菌62株，占17.13％；大肠埃希菌10株，占2.76％；其他细菌占9.96％。见表1。
表1 ICU痰培养362株病原菌分布构成比
2.2 病原菌药敏结果
G-杆菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对阿莫西林、左氧氟沙星、复方新诺明和头孢呋辛的耐药率极高，大肠埃希菌对复方新诺明耐药率高达81.13％；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢菌素类和单环菌素类的耐药率为22.58％～100％，见表2。G+球菌中金黄色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例达到80.7%，但尚未发现对万古霉素耐药菌株。真菌分离基本上均为白假丝酵母，从耐药分析可见敏感性最佳为两性霉素B和氟胞嘧啶，但对氟康唑和伊曲康唑的耐药性有逐步增高的趋势。见表3。
3 讨论
3.1 分离病原菌的分析
ICU的患者都是基础性疾病重、多的患者，多数是从其他科室转入的重症患者，气管插管、机械通气、留置胃管、深静脉导管、导尿管等有创操作常见，并且整体住院时间长，免疫功能较低下。加上ICU广谱抗生素、激素、营养性药物使用的几率较多，导致了院内肺部感染率比其它病区普遍增高[3]。从上述资料可以看出，ICU病区痰标本的阳性率很高，达到36.7％。从痰阳性标本病原菌的分布看，痰培养病原菌以G-杆菌为主，占73.21%，主要是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等一些条件致病性G-杆菌所致的感染为主，与文献报道[4]基本一致。G+球菌占19.34％，主要是金黄色葡萄球菌。真菌占7.45％，这和ICU病区老年患者多、广谱抗生素使用广泛相关。
3.2 耐药性分析
从表2、表3显示，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对阿莫西林、左氧氟沙星、复方新诺明和头孢呋辛的耐药率极高，大肠埃希菌对复方新诺明耐药率高达81.13％；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢菌素类和单环菌素类的耐药率为22.58％～100％,对哌拉西林/他巴唑坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药性明显减低，为6.45%和10.34%；大肠埃希菌对头孢菌素类和单环菌素类的耐药率为35.85％～98.15％，可能与这2种菌中多数菌株产生了ESBLs有关。ESBLs是一种由质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺的一类β-内酰胺酶，产ESBLs菌株几乎对所有的青霉素类、头孢菌素类、单环菌素类表现耐药[5]。鲍曼不动杆菌泛耐药性严重，对磺胺类、青霉素类、单环菌素类和喹诺酮类药物耐药率高达79.41％～100％，对碳青霉烯类和加酶抑制剂β-内酰胺类药物的耐药率达到了66．67％～79.49％，只对目前使用越来越少的阿米卡星敏感率达到了84.62%。近几年来广泛多重耐药已成为鲍曼不动杆菌临床治疗的难题，原因可能是鲍曼不动杆菌能产生多种酶，如β-内酰胺酶、ESBLs、AmpC酶和碳青霉烯酶等[6]。铜绿假单胞菌为非发酵菌中的假单胞菌属，广泛分布于自然界、正常人皮肤、肠道和呼吸道中，为条件致病菌。本病区该病菌对青霉素、喹诺酮、磺胺类耐药性高，阿米卡星、碳青霉烯类和加酶抑制剂β-内酰胺类药物敏感性较好。 G+球菌中金黄色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例达到80.7%，明显高于相关报道[7]。原因葡萄球菌属由于本身产生β-内酰胺酶，随着三、四代头孢菌素的大量应用，频繁的动、静脉置管、人工气道、留置尿管以及各种引流管等各种有创操作，造成lCU病房MRSA日益严重。但尚未发现对万古霉素耐药菌株，说明万古霉素仍是治疗MRSA感染的首选药物[8]。真菌分离基本上均为白假丝酵母，从耐药分析可见敏感性最佳为两性霉素B和氟胞嘧啶，但对氟康唑和伊曲康唑的耐药性有逐步增高的趋势。原因可能近年来氟康唑和伊曲康唑使用频率越来越高导致其耐药菌株的不断产生，应引起重视，避免该类药物乱用、滥用。
3.3 药物选择
药物选择由于目前临床上大量抗生素的使用，使得多菌群药物敏感度不断降低，多重耐药情况较严重。对于指导临床用药，应该根据患者的病情酌情选择[9]。在条件允许的情况下，尽量阶梯性给药，并时刻关注病菌谱及耐药性的现状，掌握未来趋势，减少习惯性用药及经验性用药以降低临床耐药性的发生。
随着危重病学的发展，重症监护病房在诊治危重患者方面发挥极其重要的作用，但同时ICU是医院易感人群和感染因素较集中的场所，ICU患者中一半的死亡病例与院内感染有关[10]，因此加强耐药性监测、指导临床合理应用抗菌药物、预防交叉感染十分重要。
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（收稿日期：2012-07-11）
