河南省林业行政处罚文书格式范本
河南省林业厅 2018 年 11 月
目
录 1. 行政处罚委托书……………………………………………04 2. 举报投诉案件登记表………………………………………05 3. 林业行政处罚立案登记表…………………………………06 4. 询问笔录……………………………………………………07 5. 现场勘验检查笔录…………………………………………08 6. 木材检验记录清单…………………………………………10 7. 林木现场测量数据表………………………………………11 8. 责令改正通知书……………………………………………12 9. 抽样取证审批表……………………………………………13 10.抽样取证通知书……………………………………………14 11.抽样取证物品处理通知书…………………………………15 12.先行登记保存证据审批表…………………………………16 13.先行登记保存证据通知书…………………………………17 14.先行登记保存证据处理通知书……………………………18
15.鉴定检测评估聘请委托书…………………………………19 16.案件调查终结报告…………………………………………20 17.重大复杂案件集体讨论笔录………………………………21 18.林业行政处罚意见书………………………………………22 19.行政处罚事先告知书………………………………………23 20.林业行政处罚听证权利告知书……………………………24 21.行政处罚听证申请书………………………………………25 22.行政处罚听证通知书………………………………………26 23.行政处罚听证笔录…………………………………………27 24.不予受理听证申请通知书…………………………………28 25.陈述申辩笔录………………………………………………29 26.案件移送函…………………………………………………30 27.行政处罚决定审批表………………………………………32 28.林业行政处罚决定书………………………………………33 29.林业行政处罚没收实物清单………………………………34 30.不予林业行政处罚决定书…………………………………35 31.林业行政处罚文书送达回证………………………………36 32.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表…………………37 33.驳回批准延期分期缴纳罚款申请决定书…………………38 34.行政处罚案件结案审批表…………………………………39 35.当场行政处罚处罚决定书…………………………………40
式样 01：
行政处罚委托书
林委字〔
〕第
号 委托机关：
法定代表人：职务：单位地址：
受委托机关：
法定代表人：职务：单位地址：
根据
（ 法律依据名称及条、款、项具体内容 ）
的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：
（处罚事项和实施范围）
委托期限自年月日至年月日止。
委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。
法定代表人签字：
法定代表人签字：
委托机关（印章）
受委托单位（印章）
年
月
日
年
月
日
式样 02：
举报（投诉）案件登记表
案 由
案件来源
举 报 人 姓名 （名称）
电
话
住
址
被 举 报 人 单位名称
法定代表人
单位住址
电
话
个人姓名
个人住址
所在单位
电
话
记录人
记 录 时 间 年
月
日
时
分
案
情
记
录
注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏中注明原因。
林业行政处罚案件立案登记表 林罚立字[
]第
号 案
由
案件来源
受案时间
当事 人 姓
名
性别
年龄
职业
单位或住址
联系电话
单位名称
法定代表人
住
址
联系电话
简要案情（时间、地点、人员、事实经过等）：
承办人意见 Xxx 的行为涉嫌构成根据《林业行政处罚程序规定》第二十四条之规定，建议立案。
承办人（签名）
年
月
日 承办机构 审核意见 经审核，建议立案。建议案件由 xxx 主办，xxx 协办。
负责人：（签名）
年
月
日 行政机关负责人意见
（签名）
年
月
日 备
注
式样 03：
第次询问
共 页
第页
询
问
笔
录 询问时间:年月日时分 至年月日时分 询问地点: 询问人姓名:工作单位:执法证件号码: 记录人姓名:工作单位:执法证件号码:被询问人姓名:性别:出生日期: 民族:文化程度:身份证号码: 住址:联系电话:
我们是
的执法人员
、
，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。
问：
答：
问：
答：
询问人、被询问人应当逐页签字确认。
（以下是询问笔录尾页）
被询问人阅核后签注“以上笔录内容我看过（向我读过），记录 属实。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
询问人：
签名（两人）、日期
记录人：
签名、日期
被询问人：（签名捺印）
执法人员：（签名）
式样 04：
第页
共页 现场勘验、检查笔录
时间：年月日时分至年 月日时分 勘验、检查地点：
勘验、检查人员：
姓
名 工
作
单
位 职业/职务/职称 执法证件号码
记录人员：
姓
名 工
作
单
位 职业/职务/职称 执法证件号码
当事人：
姓
名 有效身份证件及号码 联系地址及方式
见证人: 姓
名 有效身份证件及号码 联系地址及方式
勘验、检查事项及结果：
第页
共页 式样 05：
勘 验 （ 检 查 ）
人 、 被 勘 验 （ 检 查 ）
人 应 当 逐 页 签 字 确 认
被勘验（检查）人意见：上述笔录内容，记录属实 （签名），拒绝签字的，注明拒签事由。
年
月
日 勘验检查人员：签名（两人）
年
月
日 见证人意见：
（签名）
年
月
日 记录人员：
（签名）
年
月
日 第页
共页
式样 06：
木材检验记录清单
检尺径
（cm）
检尺长
（m）
段数记录 以“正”字的每一笔画表示一段 每段木 材材积 （m3 ）
段数
合计 木材 材积 合计 备注
合计
测量人：
记录人：
当事人或见证人：
执法人：
执法证号：
式样 07：
林木现场测量数据表
编号 树种 名称 胸径 （cm）
根径 （cm）
树高 (m) 株 数 以“正”字的每一笔画表示一株
单株立 木材积 (m3 ) 立木材 积合计 (m3 ) 备注
合计
测量人：
记录人：
当事人或见证人:
执法人：
执法证号：
式样 08：
责令（限期）通知书 林罚责通字[
]第
号
：
经依法查明，你（单位）的
的行为，违反了
的规定。
根据
（法律依据名称及条、款、项具体内容）
现责令你（单位）
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关（印章）
年
月
日 被责令改正人（签名）：
年
月
日 注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。
式样 09 ：
抽样取证审批表
被 抽 样 取 证 人 单位名称
法定代表人
住
址
电
话
个人姓名
性
别
所在单位
电
话
身份证号码
个人住址
拟抽样 取证地点
拟抽样 取证日期
案 由
简要案情
抽样取证的理由、法律依据和内容 承办人
意
见
承办人签名
年
月
日
承办机构
审核意见
负责人签名
年
月
日
行政机关负责人审批意见
负责人签名
年
月
日
式样 10 ：
（行政机关名称）抽样取证通知书 林罚抽证通字〔
〕第
号 ：
你（单位）因行为，违反了
（法律依据名称及条、款、项具体内容）
的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，本机关决定对你（你单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单 序号 名称 单位 规格 数量 形态 备注
执法人员：（签名）
年
月
日 执法证件号码：
被抽样取证人：（签名）
年
月
日
行政机关（印章）
年
月
日 注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
式样 11 ：
（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书
林罚抽证处字〔
〕第
号 ：
本机关于年月日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（
林罚抽证通字〔
〕第
号），对等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理：。
附：抽样取证物品处理清单 序号 名称 单位 规格 数量 形态 处理意见
执法人员：（签名）
年
月
日 执法证件号码：
被抽样取证人：（签名）
年
月
日
行政机关（印章）
年
月
日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
式样 12：
先行登记保存证据审批表
被先 行登 记保 存证 据人 单位名称
法定代表人
住
址
电
话
个人姓名
性
别
所在单位
电
话
身份证号码
个人住址
拟先行 登记保存证据地点
拟先行 登记保存 证据期限
案 由
先行登记保存证据 的理由、法律依据和内容
承办人
意
见
承办人签名
年
月
日 承办机构
审核意见
负责人签名
年
月
日 行政机关负责人审批意见
负责人签名
年
月
日 式样 13：
（行政机关名称）先行登记保存证据通知书
林罚登保通字[
]第
号 被先行登记保存证据人：
你（单位）因
行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自年
月日至年月日，以
、
方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单 名
称 数
量 品
级 规
格 型
号 形
态 备
注
被先行登记保存证据人：
年
月
日 行政执法人员：
执法证号
执法证号
年
月
日
行政机关（印章）
年
月
日
注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。
式样 14：
（行政机关名称）
先行登记保存证据处理通知书
林罚登处通字[
]第
号 ：
本机关于年月日向你（单位）作出《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（林罚登保通字〔
〕第
号），对等物品先行登记保存证据。本机关于年月日至年月日，对先行登记保存证据物品以保存方式，存放于
。现根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据处理清单）：。
附：先行登记保存证据处理清单 名
称 数 量 品 级 规
格 型
号 ...