延边凉水煤业有限责任公司“2·5”运输事故调查报告
延边凉水煤业有限责任公司
“2·5”运输事故调查报告
2021 年 2 月 5 日 9 时 19 分，延边凉水煤业有限责任公司（以下简称“凉水煤矿”）发生一起运输事故，死亡 1 人，直接经济损失 83.7万元。
事故发生后，吉林煤矿安全监察局延边监察分局、图们市安全生产监督管理局、图们市公安局、图们市总工会、图们市监察局等有关单位接到事故报告先后赶到事故矿井开展事故现场勘查工作。
2 月 7 日，成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局副监察专员张喜才任组长，图们市安全生产监督管理局、图们市公安局、图们市总工会、图们市监察局为成员单位的延边凉水煤业有限责任公司“2·5”运输事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请图们市人民检察院参加事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任者的处理建议及事故防范和整改措施，报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况
延边凉水煤业有限责任公司，位于图们市凉水镇境内，隶属于珲春金山矿业有限公司，私营企业。矿井“三证一照”齐全，均在有效期
内。2021 年矿井核定生产能力为 51 万吨/年，2021 年 10 月 14 日省安监局重新确定生产能力 43 万吨/年。
矿井采用斜井单水平开拓，中央并列抽出式通风，其中主井入风兼提升煤炭，副井回风兼辅助提升。该矿为低瓦斯矿井。现生产水平为0 米。井下有一个综采工作面，两个掘进工作面。
该矿设有矿长 1 人,
生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师各 1 人。技术副总工程师 2 人，安全、生产、通风、机电副总工程师各 1 人，其他安全生产管理人员 6 人。矿井设有安监处、通风处、生产技术科等 11个职能科室，采煤、掘进、机电 3 个段队。安监处设有 1 名处长、5名安全检查员，全矿现有从业人员 374 人，其中特种作业人员 94 人，该矿井为 3 班作业。
（二）发生事故的地点情况
55 轨道暗绞施工于 1998 年，巷道支护方式为半圆拱料石砌碹支护，宽 2.6 米、高 2.3 米，长 617 米，平均坡度 13 度，巷道铺设 30kg/m轨道，轨道间距 0.6 米，提升绞车型号为 JKYB-2×1.8，钢丝绳型号为 22NAT6x7+FC。在暗绞绞车道上部 0 米位置安装一道过卷保护装置，距离过卷保护 23 米处是绞车道的头道道岔，距头道道岔向下 10 米处设有一组卧式阻车器，距 14 米处设有一组门式挡车栏，距 109 米处设有跑车防护装置。过卷保护向下 37 米巷道坡度为 5 度，之后开始变坡，坡度为 13 度，长度为 580 米。
二、事故经过及抢险、善后和应急处置评估情况
（一）事故简要经过
2021 年 2 月 5 日白班，全矿入井 104 人。其中通风段出勤 4 人，任务是往 12 层集中运输联巷处运送砌筑风门的材料，刘喜锋和王玉林负责押车，8 时 50 分左右，二人让电瓶车司机马英财将他们押运的装有五车红砖、两车锚杆、三车板材、四车皮带件、一车皮带机滚筒共 15 台车带到 55 轨道暗绞上部车场。
当班把钩工因事请假，矿当班安全员郭永英便安排掘进工王忠良临时负责当班把钩作业。王忠良接班后，拉了 3 趟安全人车运送人员，8 时 40 分左右将安全人车甩至车场，挂上一个装有料石的矿车作为钩头车，然后将车场的 15 台料车全部挂上，向上提过头道道岔停车准备下放时，刘喜锋蹬在与钩头车连接的第一个车链接处，王玉林蹬在第二个链接处。9 时 17 分左右，开始下放，在材料车下放 72 米左右时，牵引钢丝绳突然断了，造成跑车。蹬在第一台车的刘喜锋感觉车速度突然变快，预感跑车了便立刻跳下，王玉林则在距离过卷保护202 米处掉落在绞车道上，导致事故发生。
（二）
事故抢救过程
断绳跑车后，刘喜锋跳下车没有看到王玉林，预感不好就返回车场，见到王忠良说王玉林够呛。王忠良便和马英财一起下去查看情况，刘喜锋随后也往下走。在 202 米处看见王玉林头部朝下躺在巷道的左侧，王忠良便将王玉林抱起，王玉林头部出血，有呼吸，招呼他没有回答。马英财便向下走找人来救援。
带班矿长赵培峰和把钩工方国安在下部车场信号硐室内听到绞车道内一声巨响，判断是跑车了，过了约 5 分钟，赵培峰和方国安出来往上走了 200 多米，发现了掉道的材料车，井筒内的管路和电缆也被撞断，二人爬过掉道车后，碰见马英财，得知王玉林出事了，便立即赶往出事地点。赵培峰指挥马英财准备平巷人车，安排大家轮班背着王玉林走到上部车场，9 时 45 分在上部车场赵培峰向矿调度报告了事故。10 时左右王玉林被运送升井，送往珲春矿业集团总医院进行抢救。2 月 6 日 11 时 6 分，王玉林经抢救无效死亡。
（三）事故的善后情况
事故发生后，凉水煤矿与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，2 月 10 日善后处理工作结束。
（四）事故应急处置评估情况
这起事故直接原因清楚，事故发生后煤矿企业能够积极组织进行抢险救援，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。
三、事故类别
运输事故
四、事故原因及性质
(一)直接原因
把钩工在 55 轨道暗绞最大允许提升 4 个重车的情况下，在上部车场挂了 16 个车，下放时提升钢丝绳被拉断，造成跑车，作业人员违规蹬在矿车上，跑车后蹬车人员被甩下，引发事故。
(二)间接原因
1.安全设备维修检验测试和使用未按规定执行。没有按矿规定每天检查绞车的各种安全防护装置，绞车内部、外部 2 道过卷保护失效，导致超过规定数量提升车辆时，不能实现停车闭锁；绞车司机在提车过程中发现深度指示器的路标上超过限位，知道超拉车仍然继续提放车。
2.生产劳动组织不合理。绞车司机和把钩工长期不参加班前会，休息不提前请假，不上班时由当班安全员从掘进队组临时抽调人员替班，抽调人员对新工作环境和要求不了解；暗绞绞车司机只安排 1 人，无人监护、提醒、监督。
3.隐患排查治理主体责任不落实。暗绞绞车道跑车防护装置安装后没有验收，也未投入使用，隐患未整改处理，也未制止暗绞绞车道的运输；绞车的 2 处过卷保护失效，检查试验记录造假，缺乏有效监督措施，造成隐患无法及时被发现处理。
4.安全教育培训工作存在差距。绞车司机对本岗位安全生产责任和操作规程掌握不熟练，不清楚绞车开动前应检查绞车各种安全保护装置、钢丝绳等工作要求；当班把钩工对岗位职责不了解，不清楚规定挂车数，对现场工作环境安全设施设备不熟悉，当提车拉至过卷保护位置后仍然继续提、放车辆。
(三)事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、对事故责任的认定以及对有关责任人员的处理建议
1.王玉林，延边凉水煤业有限责任公司通风段工人，违章蹬车，断
绳跑车造成头部受伤引发事故，对这起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。
2.王忠良，掘进段工人，负责 55 轨道暗绞上部车场把钩作业，超规定数量拉车作业，导致断绳跑车，引发事故，对这起事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。
3.徐桂明，机电段工人，负责提升绞车日常检查、保护实验等工作。未按规定要求对 55 轨道暗绞提升机安全保护装置每天进行检查实验，未及时检查发现 55 轨道暗绞提升机两道过卷保护失灵的隐患，填写虚假检查记录，对这起事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予警告，处 3 千元的罚款。
4.赵海军，55 轨道暗绞绞车司机。负责本班操作绞车提升运输工作。开车前未按规定检查绞车各种安全保护及钢丝绳情况，当发现深度指示器的路标超过限位，知道超过规定拉车数量，没有及时停止绞车运行，仍然继续提放车。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处 3 千元的罚款。
5.王世军，机电段长，负责机电运输的技术管理工作，监督检查机电运输设备的定期维修和安全运行。发现绞车各种安全保护未检查，检查记录造假没有制止，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处 4 千元的罚款。
6.郭永英，安全员，负责监督管理井下安全设施的投入和使用，对施工现场进行安全检查。安全检查、隐患排查不到位，对 55 轨道暗绞跑车防护装置未投入使用仍然正常拉车未制止，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处 3 千元的罚款。
7.杨金春，中共党员，安监处长，负责综合安全管理和矿井安全工作的监督指导，具体组织安全大检查和隐患排查治理。隐患排查治理责任不落实，55 轨道暗绞绞车道的跑车防护装置未投入使用仍然运输作业没有制止。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处3 千元的罚款。
8.赵春清，中共党员，生产矿长，主要负责采掘工作面安全生产管理和矿井生产调度，劳动力调配。对轨道暗绞绞车司机每班规定配置2 名，实际只有 1 名司机上岗作业没有制止；对安全员违反规定安排岗位人员上岗作业没有制止；职工安全教育培训不到位。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处 5 千元的罚款。
9.徐桂全，机电矿长，负责全矿机电运输设备安全技术管理工作，监督检查机电各工种岗位责任制和操作规程执行情况。现场机电运输安全管理及监督检查不到位，对绞车安全保护检查记录造假未及时制止；对轨道暗绞跑车防护装置没有投入使用的事故隐患，没有提出整改处理建议，也未制止暗绞运输作业；未组织或参与拟订关于轨道暗
绞绞车提升运输规章制度；对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定和《安全生产法》第九十三条，建议给予警告，处 6 千元的罚款，建议撤销其与安全生产有关的资格。
对以上有关责任人员，按干部、人事管理权限，依据有关规定给予相应的党纪处分；参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予相应的纪律处分。
六、对凉水煤矿行政处罚的建议
经事故调查组调查认定，凉水煤矿对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议处罚款四十万元的行政处罚。
七、
事故防范和整改措施
1.健全机电运输安全管理制度，加强提升运输安全管理，严格执行提升运输设备的设计、审批、安装、使用、拆除等安全技术管理制度；做好对绞车各种安全保护、钢丝绳、轨道和“一坡三挡”等日常检查工作，严格执行“行车不行人、行人不行车”制度，按规定要求定期对绞车提升系统进行巡回检查。
2.强化劳动组织、劳动纪律，完善和落实各级安全管理人员和从业人员安全生产责任制，各级管理人员明确安全生产管理职责并严格履职；进一步完善各岗位操作规程，按规定配齐各岗位工种，严格按照各岗位操作规程作业；按规定配齐各相关岗位的特种作业人员。
3.严格落实隐患排查治理制度和责任制度，对绞车提升运输系统进行全面排查，暗绞绞车道跑车防护装置未投入使用前严禁运输作业；制定有效监督措施，防止绞车各种保护试验记录的造假行为；对矿井安全生产的各个系统环节进行经常性检查，提高检查质量，及时发现和消除事故隐患。
4.强化职工安全教育培训，对绞车司机、把钩工等开展一次全面的岗位安全生产责任、操作规程及规章制度等的学习，保证职工具备必要的煤矿安全知识。定期对职工进行培训教育，提高职工操作能力和安全意识，特别是要对转岗职工进行培训，合格后再安排上岗作业。
延边凉水煤业有限责任公司“2·5”运输事故调查组
2021 年 2 月 16 日