青少年机器人技术与人工智能编程 能力测评科普实践活动中心申请表
编号：______________________ 单位名称
所在省市
详细地址
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联系人
电话
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单位性质
单位概况
组织科技类活动情况 起止时间 活动名称 学段 规模
设备条件 活动场地数量 总面积 可容纳人数 设备种类
导师基本情况 导师姓名 导师证书编号 导师资格等级 备注
组委 会审 核意 见
负责人（签字）：
公章
年
月
日
*填好申请表后，发送至邮箱：yanxuhuiptpress ，邮件标题请写成“单位名称+申请实践基地”形式。
*联系方式：电话：010-81055671
联系人：闫旭晖 *邮寄地址：北京市丰台区成寿寺路 11 号邮电出版大厦 712
邮
编：100078