2007年欧美多个心脏病组织和WHO发布了“心肌梗死全球统一定义”[1]，我国于2008年采用这一新定义，相对于以肌钙蛋白（cTn）和冠状动脉影像是急性心肌梗死（AMI）诊断的金标准（称为旧标准）而言，在临床工作中发现新定义有一定的优势，也发现一些不利之处，现总结如下。
1 新定义的有利之处
根据新定义， AMI是指具有心肌缺血的临床表现并有心肌坏死的证据，下列任何一项存在诊断即可成立。
①心脏生物标志物cTn升高或升高后降低，至少有一次超过参考值上限99%，再加上至少一项心肌缺血的证据，即可诊断。这里没有提及冠状动脉造影，这为诊断提供了更广泛的范围，特别是基层医院和急诊的诊断提供了证据。
②心源性猝死，伴有心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB）、冠状动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。这非常适合临床上心源性猝死的AMI的肯定性诊断，也为抢救提供了理论依据。
③新定义正式发布了PCI和CABG相关性心梗[1]，对介入治疗提出了更高的诊断标准，间接提醒介入治疗并不是完美无缺的，同时发布了PCI、CABG围手术期心肌坏死的概念，说明坏死和梗死不是一个概念。
这里值得注意的是诊断标准①诊断为AMI，而在PCI或/和CABG中虽然cTn升高也是超过参考值上限99%，却诊断PCI、CABG围手术期心肌坏死。PCI或/和CABG中cTn升高超过参考值上限99%的3倍和5倍时才能诊断PCI相关的、CABG相关的心肌梗死，间接说明PCI和CABG本身就能引起心肌坏死甚至心肌梗死，提醒操作者坏死是由于操作不当引起小范围心肌损伤，梗死是因为相关血管再次堵塞引起大范围心肌损伤。
新定义首次将AMI分为V型6类，直接说明了AMI的不同病理基础，治疗方案也随之不同。
新定义强调cTn的测定，明显提高AMI诊断的敏感性。由于cTn超过参考值上限99%再加上一项心肌缺血表现即可诊断AMI，过去诊断为不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为AMI，可使更多的患者接受冠心病的二级预防[2]。
2 新定义的不利之处
（1）没有提及危险因素。虽然危险因素不能作为直接的诊断依据，但是可以提醒或警示一些不典型的症状或/和体征的患者可能存在AMI。
（2）新定义没有考虑心脏生物标志物的动态规律性变化，把偶然性看成是必然性，存在以偏概全，过高地估计心脏生物标志物对诊断的价值。而旧标准，强调心脏生物标志物的动态变化。急诊溶栓或介入处置之前有时候不能提供生化结果，故将Tn作为AMI的必备条件有不恰当之处。
（3）旧定义以ECG演变过程为基础，诊断AMI可靠性高，即使无生化指标也能结合病史、危险因素、症状体征做出诊断。新定义强调了cTn，而没有强调心电图的动态演变，是不是否定了心电图的变化呢？而临床上有或没有症状，最先怀疑诊断的一定是心电图的变化，同时检测cTn也需要一定的时间。如果出现停电、机器故障、人为等意外因素可导致生化检测的误差、推迟、遗漏或忽略，此时还坚持等待cTn的检测，在临床就不能形成明确的诊断链条，加之缺乏对冠心病危险因素及心脏影像资料的考虑，势必不能将早期的致命病例及不能完成生化检测的非致命病例包括在内，故在临床实践中对相当多的AMI不适用新定义，而适合旧定义。
（4）王立群和郭继鸿[3]也提出这样的思考：“为什么血管重建所致的心肌梗死诊断切点高于自发性心肌梗死患者，难道它们彼此之间心肌细胞坏死有什么不同？还是缺血性心肌坏死的数量不足以进行心肌梗死的诊断？” 并提出“比较内科治疗、介入或手术治疗的终点心肌梗死发生率时就会有3个不同的诊断标准，让人对评价结果是否存在偏见而产生困惑。此外，在早期进行PCI的急性冠状动脉综合征患者中，难以确定生化标志物的少量升高（不符合心肌梗死的新定义）是与操作有关，还是PCI未能成功阻止自发的心肌梗死”。
（5）新的定义没有提到ST抬高，那么溶栓、介入治疗的指征有没有变化？而目前临床还是按照旧标准中ST抬高型心肌梗死的进行急诊溶栓、介入治疗。
（6）应激性心肌病也完全符合新定义诊断标准①，如果不做血管造影或超声等检查，二者不能鉴别诊断，说明这条诊断标准还不够严谨。
因此，笔者认为新定义没有和旧标准完美衔接，临床医生应该从实际出发，结合旧标准，及时诊断AMI。
参考文献
[1]中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义[J].2008，36（10）：867-869.
[2]亓鹏.心肌梗死新定义和更新冠心病二级预防指南解读[J].解放军保健医学杂志，2007，9（4）：250-252.
[3]王立群，郭继鸿.心肌梗死新定义带来的问题与思考[J].心电学杂志，2010，29（5）：390-391.
（收稿日期：2012-04-14）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.025
作者单位：116021 辽宁省大连，大连大学附属新华医院急诊科
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1277-P1278
