【摘要】 目的 本文探讨重度子痫前期并发心力衰竭的诊治方法。方法 我们回顾性分析了从2009年1月至2012年6月我院收治的20例重度子痫前期并发急性左心衰竭孕产妇的临床救治经过。结果 20例患者经及时诊断、积极抢救，适时终止妊娠，均抢救成功，挽救了母儿生命。结论 及早发现心衰，迅速控制血压，适时终止妊娠，预后良好。
【关键词】 重度子痫前期；急性左心衰；诊治探讨
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章编号：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子痫前期并发急性左心衰是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发病率为0.34%。临床上重度子痫前期及子痫、妊娠合并心脏病仍然是导致孕产妇死亡的第二位、第三位原因。因此，及时诊治重度子痫前期并发急性左心衰对降低孕产妇死亡率意义重大。我们观察了从2009年1月至2012年6月我院收治的重度子痫前期并发心衰患者20例，经及时诊治和抢救，母儿预后良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄21-42岁；发生心力衰竭孕周32-40周；单胎16例，双胎4例；18例患者经剖宫产终止妊娠，2例经阴道产钳助产分娩；妊娠晚期发生心衰9例，分娩期或产后发生心衰11例。诱因评估：无正规产前检查者7例；急性感染5例，特别是呼吸道感染；妊娠合并中度以上贫血3例；应用硫酸镁解痉降压治疗、纠正低蛋白血症输入白蛋白诱发心衰1例。
1.2 重度子痫前期并发左心衰的诊断标准[1] 患者无慢性高血压、心脏病既往史，并排除围生期心肌病，孕期具备重度子痫前期原发病基础，于妊娠晚期、分娩期或产后10日内出现急性左心衰临床表现者，即可诊断。
1.3 临床表现 在重度子痫前期临床表现基础上，患者出现胸闷、气促、咳嗽，端坐呼吸，发绀，重者咯粉红色泡沫痰。查体：HR≥110次/min，R≥24次/min，体检肺底湿啰音，咳嗽后不消失。心电图提示：窦性心动过速、ST段改变及T波异常。床旁胸片提示：心影增大，肺动脉充血或肺淤血。
1.4 抢救流程 ①产妇取半坐卧位，每隔15min轮扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，维持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2<60mmHg，则需接受机械通气治疗；③强心：西地兰0.2-0.4mg加入10%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，药物推注同时注意心率、血压变化，每日1-2次，待患者心力衰竭症状明显缓解后，观察病情无反复可停药；④利尿：静推呋塞米20-40mg，降低循环血量以减轻肺水肿，注意监测血钾浓度；⑤镇静：吗啡5-10mg皮下注射，产前慎用杜冷丁；⑥扩张血管：产后首选硝普钠50mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵泵入；妊娠期选择硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵泵入，根据血压调节滴速；⑦短暂心衰控制后应尽快终止妊娠，以剖宫产方式为宜；⑧应用广谱抗生素预防或控制感染，预防心内膜炎；⑨注意控制输液速度<40ml/h及<1000ml/24h。
2 结 果
20例重度子痫前期并发左心衰产妇经强心、利尿、镇静及扩张血管处理后，喘憋症状消失，心率下降，双肺湿啰音减少，2例产妇经保守治疗症状无改善，接受机械通气治疗，均在24h内心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宫产终止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制时行紧急剖宫产抢救母儿生命，2例经阴道产钳助产分娩，母儿均存活。20例均痊愈或好转出院。
3 讨 论
重度子痫前期并发急性左心衰的病理基础是全身小动脉痉挛，外周阻力增加，心脏射血阻力增加，心搏出量减少，处于低排高阻状态。冠状动脉痉挛，心肌缺血，心肌收缩力减弱。分娩期、产后子宫收缩使大量血液进入体循环，组织间液也开始回吸收，造成血流动力学急剧改变导致心力衰竭。
重度子痫前期并发心力衰竭的早期症状容易被忽视，对急性左心衰的预防和早期识别尤为重要。孕期应进行规范的产前检查，早期诊治妊娠期高血压疾病，并有效控制诱发心衰的因素，注意合理饮食及扩容治疗，防治上呼吸道感染，及时纠正低蛋白血症、贫血等。胎儿胎盘娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量骤增。
对于重度子痫前期并发急性左心衰的诊治和抢救应正确果断，诊治不及时将导致孕产妇和围产儿死亡。治疗原则就是减轻心脏前后负荷，降低了心肌氧耗量，增强心肌收缩力，增加心排血量，改善全身各脏器、组织的血液灌注。需要强调的是，重度子痫前期并发左心衰最有效的治疗措施是积极控制心衰的同时及时终止妊娠。无论孕周大小，也无论心力衰竭是否控制，病情危重者应尽快剖宫产术终止妊娠[2]。手术时应由心内科、麻醉科、新生儿科医师协同[3]。剖宫产对心衰已控制或未控制患者均是较安全的分娩方式。阴道分娩仅适用于病情稳定，已进入产程并估计能在短时间内迅速分娩者。
无论在妊娠晚期、分娩时还是产后，经强心、利尿、镇静处理后，扩张血管是治疗心衰的重点。对于高血压急症，尤其是重度子痫前期并发左心衰肺水肿患者，硝普钠可作为一种安全有效、副反应小的首选血管扩张剂。它能够扩张扩张小静脉和小动脉，减少静脉回流量，降低动脉末梢血管阻力，减轻心脏前后负荷。硝普钠微量泵泵入速度100-200ug/min，快速将血压降至目标血压140/90mmHg左右，再根据血压减慢输注速度，子痫前期并发心衰不同于一般心衰的特征，而产后发生心力衰竭，目标血压则设定在120/70mmHg以内[4]。在分娩前，心衰控制稳定后，可预先利尿、适度扩容，给予白蛋白以纠正低蛋白血症，并可提高胶体渗透压稳定产时和产后微循环以预防发生心衰。
总之，重度子痫前期并发急性左心衰时，治疗原发病，迅速控制血压，及早发现心衰并有效控制病情，适时终止妊娠，并且分娩前、产后进一步治疗和护理，孕产妇及围生儿预后良好。
参考文献
[1] 叶任高.内科学[M].5版.人民卫生出版社，2000.2.
[2] 王艳华，刘翠霞，闫爱华.妊娠高血压综合征合并心衰终止妊娠的方式及时机选择与母婴预后的关系[J].中国围产医学杂志，2002：9（3）：210-211.
[3] 刘陶，冯和生，李斌.妊娠合并心脏病629例临床分析[J].中华妇产科杂志，1996，31（3）：146.
[4] 张绪国，施艳红，肖敏，等.硝普钠剂量逆序法在抢救急性左心功能衰竭患者中的应用[J]中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（2）：182-183.
