【摘要】报告1例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者因放射治疗导致全身皮肤过敏的护理。护理要点包括加强病情观察，通过做好皮疹、患者及家属心理护理、口腔护理、健康教育和出院时指导等，患者能完成放射治疗，好转出院。
【关键词】鼻腔NK/T细胞淋巴瘤；放射治疗；皮肤过敏
放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约70%的肿瘤患者需要进行放疗[1]。但放射治疗是一把双刃剑，在治疗肿瘤的同时也会对周围正常组织造成损伤。在放疗过程中，随着放射剂量的增加，患者照射野皮肤因放射线的影响会出现一定的放射性反应。急性放射性皮炎是放射治疗中常见的并发症，约占头颈部恶性肿瘤放疗患者中的90%以上[2]。但非照射野部位出现皮肤过敏的报道较少。
我科于2012年6月收治了一例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者，在放射治疗过程中，2次出现照射野皮肤（颜面部、鼻翼）及非照射野皮肤（颈部、胸部、右上肢）皮肤过敏（皮疹、渗液、破溃、结痂），通过治疗与护理，患者住院70天，好转出院。现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者女性，36岁，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，于2012年3月至5月在外院行4周期“健择+培门冬酶”方案化疗，具体“健择1.2g，第1、8天静滴”过程顺利，出现Ⅲ°骨髓抑制，经对症治疗恢复正常，化疗完毕复查鼻咽MRI：鼻腔病变较前明显缩小，双侧咽喉淋巴结较前稍缩小，鼻咽、颅底未见明显异常。建议行局部补量放疗DT56Gy，于2012年6月11日为行放射治疗而来我院就诊。实验室检查：白细胞2.5×10^9/L：中性粒细胞0.9×10^9/L：红细胞3.27×10^12/L：血红蛋白99g/L：血小板136×10^9/L：肝功能示：谷丙转氨酶41U/L：谷草转氨酶55U/L：肾功能，电解质，心肌酶，免疫球蛋白基本正常范围，EB病毒阴性，大小便常规正常。无放疗禁忌症，予设野放疗，因患者鼻腔及咽后淋巴结均有病灶，采用三维适形调强放疗，靶区为鼻腔、筛窦、患侧上颌窦、鼻咽、上腭、咽后淋巴结等部位，因放疗范围较大，皮肤、口咽反应会较重，放疗期间加强健康教育嘱患者做好皮肤、口腔、饮食护理。保持放射野皮肤清洁干燥，避免刺激，充分暴露颈部皮肤，不要穿质硬的高领衣服，勿用肥皂、刺激性药物等，给予皮肤防护剂外涂。嘱患者保持口腔清洁，勤漱口，予维生素B12注射液20mg+0.9%NS250ml注射液含漱。放疗至10次，剂量为PTV18Gy，PGTV20Gy时，患者诉稍口干，鼻腔干燥，放疗野皮肤色素轻度沉着；放疗至18次，剂量为PTV32.4Gy，PGTV36Gy时，患者诉咽喉及鼻腔干燥，疼痛不适，口腔黏膜反应Ⅱ级，皮肤色素沉着；放疗至22次，剂量为PTV39.4Gy，PGTV44Gy，放疗野范围鼻翼及两侧皮肤出现皮疹，呈片状，瘙痒，予抗过敏药物治疗。次日，症状未缓解，患者颜面部、颈部、胸部及右上肢均出现片状皮疹，其中颜面部、鼻翼皮疹反应较大，皮肤红肿，眼睑水肿，皮温升高，出现渗液、破溃。予抗过敏、保肝药物治疗及皮疹清洗、换药护理，暂停放疗。10天后患者皮疹消退，局部结痂已脱落，恢复放疗。放疗次日，颈部皮肤再次出现红疹，给予抗过敏治疗后能顺利完成治疗。患者病情好转，于2012年8月20日出院。
2护理
2.1病情观察29/7患者放疗至22次，剂量为PTV39.4Gy，PGTV44Gy，照射部位急性放射损伤表现为放射性皮炎2级：为色素沉着，皮肤稍有色素沉着，微黑，有时瘙痒[3]。咽喉及鼻腔干燥，疼痛不适，口腔黏膜反应Ⅱ级。鼻腔咽喉干燥疼痛主要为放疗皮肤黏膜反应，遵医嘱予地塞米松及核黄素减轻反应治疗，同时使用核糖核酸提高免疫治疗，配合放疗顺利进行。30/7护士晨间交接班时，患者诉放疗野范围出现皮疹，瘙痒较明显，查体：生命征平稳，鼻翼及两侧皮肤可见片状皮疹，略高出皮肤表面，皮疹无化脓点，局部皮肤无红肿，皮温不高。医师查房后指出：患者放疗中，抵抗力较差，容易发生过敏等症状，遵医嘱给予盐酸西替利嗪片5mg，氯雷他定分散片10mg，康复新液10ml含服，复方地塞米松乳膏涂擦皮疹部位，抗过敏药物治疗。效果无明显好转，31/7患者颜面部、颈部、胸部及右上肢出现片状皮疹，颜面部及鼻翼两侧皮肤红肿，眼睑水肿，皮温升高，有灼热感，出现渗液、破溃，有少许黄色分泌物流出，伴轻度瘙痒。查白细胞3×10^9/L，中性粒细胞比率65.9%：淋巴细胞比率16.9%，红细胞3.55×10^12/L，血小板180×10^9/L，患者白细胞稍低，因患者目前皮炎较重，故暂时不予升白治疗，定期复查血常规。肝功能：谷丙转氨酶10U/L：谷草转氨酶17U/L：碱性磷酸酶48U/L：亮氨酰转肽酶11U/L：谷氨酰转肽酶11U/L：胆碱脂酶8150IU/L：提示肝功能正常。遵医嘱给予维生素C注射液3g、维生素B6注射液100mg+0.9%NS100ml注射液；复方甘草酸苷注射液60mg+0.9%NS250ml注射液；地塞米松磷酸钠注射液5mg+0.9%NS100ml注射液；西咪替丁注射液0.6g+0.9%NS100ml注射液，50滴/min静脉滴入1次/d，螺内酯0.4g，3次/d口服等保肝治疗。治疗过程中严密监测患者病情变化，3d后患者颜面部、颈部、胸部及右上肢的片状皮疹明显消退，颜面部皮肤见散在分布皮疹，无渗出液，结痂基本脱落，颜面部肿胀明显好转，无瘙痒。7d后患者颜面部皮疹基本消退，无渗出，局部结痂已脱落，右上肢皮疹减少，无瘙痒，无发热。第10d遵医嘱给予再次放射治疗，剂量为，次日查房，患者主诉今日颈部皮肤再次出现红疹，较昨日增多，不排除患者对放射线过敏，继续给予抗过敏治疗后能顺利完成治疗。病情好转，于8月20号出院。
2.2皮疹护理患者放疗期间颜面部、颈部、胸部及右上肢出现片状、大小、形态不一的淡红色皮疹，颜面部及鼻翼两侧皮肤红肿，有少许黄色分泌物流出，眼睑水肿，皮温升高，有灼热感，伴轻度瘙痒，无发热。严密观察病情变化，特别是观察：是否有新发生的皮疹，部位、范围、程度、时间、数量，速度、瘙痒、疼痛程度及其他过敏症状。①遵医嘱给予盐酸西替利嗪片5mg，氯雷他定分散片10mg，康复新液10ml含服。②护士用无菌医用棉签取复方地塞米松乳膏涂擦皮疹部位，2-3次/d。③加强健康教育，指导患者选择棉质、柔软的衣服及毛巾，可用32-34°C温水进行皮肤擦浴（颜面部及鼻翼两侧皮肤有分泌物处禁止擦洗），动作轻柔，忌用碱性肥皂等洗剂。④颜面部及鼻翼两侧皮肤给予0.9%NS清洗分泌物3次/d。⑤给予修剪指甲，并告知患者不要抓挠皮疹，防止皮疹感染，同时观察患者皮疹消退情况，10d后患者皮疹消失未留下瘢痕。 2.3心理护理患者从发病到确诊及化学、放射治疗阶段辗转了全国4所医院，其经历了复杂的心理变化。焦虑、抑郁等消极情绪反应，加之放射治疗导致的患者皮肤过敏损伤，当出现皮肤破溃后，患者表现为更加焦虑、恐惧、悲观，对放射治疗产生了强烈的焦虑、恐惧心理，怀疑疾病治疗和护理的有效性，进而自信心下降，自我认同出现障碍。因此，我们与患者及家属及时沟通，对其皮肤反应请皮肤科专家给予会诊，并让患者及家属参与到治疗中来，有助于消除患者紧张、恐惧感，使患者得到家庭温暖和情感上的支持，增加安全感。给予优质护理，与患者建立良好的护患关系，增强患者的信任感。加强巡视，严密观察病情变化，做好各项护理记录，及时告知治疗护理过程中好转的信息，让患者振作起来以乐观积极心态配合治疗。
2.4出院时健康指导患者出院前心理既觉得治疗终于结束，熬出头了，但又担心治疗的效果及预后，开心同时又焦虑。我们给患者和家属进行健康宣教。①预防感染患者放疗后会出现骨髓抑制，机体抵抗力下降，很容易感染，嘱患者必须注意保暖，预防感冒。进食高蛋白、高维生素、高热量的食物。②皮肤护理嘱患者需保护好照射野皮肤，避免冷热刺激，如热敷冰袋等，外出防止日光直接照射，局部皮肤不要用手搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥，平时不能用手抠鼻及用力挤鼻。③口腔护理头颈部病人放疗后唾液腺分泌少、质变粘稠、口腔酸度增加，口腔自洁能力下降利于细菌繁殖，多存在口腔黏膜充血、口臭、咽痛、声嘶。护理措施是保持口腔清洁，可用淡盐水（500ml温开水加熟盐3-4g）或碱性漱口液饭前、饭后漱口，稀释口腔内有害菌群浓度。用软毛牙刷及含氟牙膏刷牙。若口干，可常使用滋阴生津药物，如使用金银花、菊花、麦冬等泡茶饮用。④告知患者一个月后按时复查，患者来院复查时，照射野皮肤恢复正常，无红肿、瘙痒。
3讨论
鼻腔NK/T细胞淋巴瘤是一种特殊类型的恶性淋巴瘤，其瘤组织常侵犯鼻腔、上呼吸道和消化道，进展较快，预后差，5年生存率小于50%。放射治疗仍然是治疗鼻型NK/T细胞淋巴瘤的主要手段，但放射治疗会使患者发生不同程度的放射性皮炎，发病机理为受照射部位皮肤发生毛细血管反应性扩张，局部充血，出现红斑、色素沉着及干性脱屑[4]。发生放射性皮炎的部位为照射野及对穿射线辐射到范围，而全身皮肤出现对射线反应导致皮肤过敏的反应较少，考虑外因由放射治疗致皮肤受损引起，内因为过敏体质，个体差异，免疫系统不平衡，与患鼻腔NK/T细胞淋巴瘤导致免疫力下降有关。当人体免疫功能和皮肤新陈代谢紊乱时，外界刺激会对皮肤造成严重的伤害，这时皮肤就会变薄，而且释放大量的组织胺，导致皮肤泛红、红肿、瘙痒、脱皮等。由于放射性皮炎复杂的发病机制，做好患者放射野皮肤的护理，是减轻放射性皮炎的最关键环节[5]。在患者放疗期间给予优质、精心护理，能降低并发症的发生率，使病人顺利完成全程放疗。
参考文献
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