椎间植骨融合内固定术【后路多节段固定结合经椎弓根椎间融合术的临床护理体会】

　　【摘要】目的探讨后路多节段固定结合经椎弓根椎间融合术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床护理体会。方法对我院25例Denis分类Type B型胸腰椎爆裂性骨折实施后路椎弓根钉系统固定术进行专业的护理、预防并发症和肢体功能训练等措施。结果25例患者伤口均愈合良好出院，未出现与护理不当有关的并发症，局部后弯从术前的平均15.5度改善到4.7度。结论后路多节段固定结合经椎弓根椎间融合术是有效的治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法，且配合有效护理，适时地进行功能锻炼可提高手术成功率及术后疗效。
　　【关键词】胸腰椎爆裂性骨折；多节段后路固定术；经椎弓根植骨；护理
　　胸腰椎爆裂骨折多见于车祸伤和坠落伤，与高能创伤有关。胸腰椎指的是胸10至腰2节段，其中胸12、腰1和腰2最易受累。我院于2008年1月-2011年3月开展后路椎弓根钉系统固定术，对25例Denis分类Type B型胸腰椎爆裂性骨折实施治疗与专业的护理，取得良好疗效，现将护理体会报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料Denis分类全为Type B，男16例，女9例，年龄18-62岁，平均38.6岁。损伤椎体分别是；第12胸椎7例，第1腰椎11例，第2腰椎6例，第3腰椎1例。受伤至手术间隔时间为3d-30d，平均7d。仅有2例二便障碍（脊髓圆锥损伤），余23例无脊髓或神经根压迫症状，CT示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜囊，椎管变窄20%-60%。MRI显示伤椎上椎间盘变性及破裂。经X线判定均有脊柱后凸畸形；术前Cobb角9°-28°，平均15.5°。McCormack[1]的LSC，5分为6例，6分为9例，7分为10例。
　　1.2手术方法患者气管内全麻，取俯卧位，屈髋、屈膝。取后正中切口，用多节段椎弓根螺钉或椎弓根螺钉加钩棒系统后路固定。经伤椎一侧或双侧椎弓根切除破裂的伤椎上椎间盘，并经该通道用自体骨和同种异体骨颗粒进行椎体间和伤椎椎体内植骨融合。对CT示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜囊，椎管变窄超过30%的病例，同时进行椎板减压。生理盐水冲洗后放置负压引流管，逐层闭合切口。
　　1.3结果本组病例手术时间90-120min，平均108min。术中失血120-300ml，平均150ml。术后没有出现感染、神经损伤等并发症。术后20例获得随访，随访时间18-36个月，平均28个月。术后X线和CT复查，未见内固定器松动、断裂，植骨融合良好，脊柱生理弧度维持良好，无后凸畸形复发。2例二便障碍病例中，1例完全恢复，另一例随访2年残留轻度二便障碍。
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理患者认为手术风险较高，担心愈后效果，大多产生恐惧、焦虑等心理。根据患者情况不同，运用通俗易懂的方式向患者传递手术的相关信息。消除患者及家属对手术的恐惧心理，使患者能够积极配合治疗、护理。
　　2.1.2术前准备评价患者对手术的耐受程度。术前指导患者练习深呼吸及有效的咳嗽，以提高肺通气量，提高患者对手术的耐受力。术前训练患者床上大小便。对排便困难的患者，可按医嘱给予开塞露肛纳或肥皂水灌肠等方法协助排便。根据外科手术原则，作好手术部位皮肤准备。
　　2.2术后护理
　　2.2.1生命体征观察密切观察生命体征的变化。如血压下降、脉速、面色苍白、则提示血容量不足，立即报告医生的同时加快输液速度，注意保暖，同时观察伤口渗血及术区引流情况。观察体温变化，及时发现有无椎间盘感染征象，为医生的诊治提供依据。
　　2.2.2保持正确体位术后需严格轴线翻身，避免因脊柱扭曲造成二次损伤。
　　2.2.3切口及引流管护理保持负压引流通畅，防止引流管脱出，定时挤捏引流管。观察引流液的颜色、性质及量，及时、准确记录。观察术区有无渗血、渗液，引流量超过30ml/h表示有活动性出血，颜色淡红、稀薄>100ml/d时考虑有脑脊液漏，应立即夹闭引流管，采取头低脚高位，抬高床尾15cm，平卧局部加压[2]。术后24h引流液[3]。
　　2.3.4泌尿系统感染卧床患者泌尿系感染发生率为6%-8%，留置导尿管者更易发生[4]。指导患者多饮水，2000-3000ml∕日，行会阴冲洗2次∕日。
　　2.3.5呼吸道感染全麻术后呼吸道分泌物增加，加之卧床时间较长，易造成肺部感染。每日定时通风换气，按术前指导方式做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者可2次/日做雾化吸入。
　　2.4肢体功能训练术后即指导患者腰背肌和下肢的功能锻炼，定时按摩全身肌肉和做各关节的主动、被动活动，以减少神经根粘连，促进术后恢复。术后拔除引流管后可在胸腰椎矫形器保护下协助患者练习坐位及行走，防止跌倒等意外发生。
　　3讨论
　　对椎间盘受到破坏、椎体破坏程度LSC评分在5-7分的Denis分类Type B型胸腰椎爆裂性骨折，选择后路多节段固定结合经椎弓根椎间融合术是有效的治疗方法。科学的护理工作，有效的术前准备对患者配合手术及功能练习、促进疾病的康复具有重要的作用。
　　参考文献
　　[1]McCormack，T.et al：The load sharing classification of spine fractures [J].Spine，1994，19：1741-1744.
　　[2]王艳芬.经皮穿刺F操作治疗胸腰椎骨折的护理.解放军护理杂志，2008，25（2B）：48-49.
　　[3]贺爱兰.实用专科护士从书——骨折分册[M].长沙：湖南科技出版社，2004：146-147.
　　[4]吴淑嫒.循证护理在股骨颈骨折患者护理中的应用[J].河南外科学杂志，2007，13（6）：105.

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